肾盂癌输尿管癌诊断治疗指南

                                                                       2015年欧洲上尿路尿路上皮癌诊断治疗指南摘要复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

简介：基于系统性的文献检索，EAU上尿路尿路上皮癌指南工作组编写了2015年新版指南；指南根据Medline系统性检索相关文献，讨论了病因、预后因素等，给出了诊断、根治及保守性治疗等目前最新且标准化的流程。

一．    TMN分期

      TMN分期仍然是UTUC治疗方案选择、预测预后等的重要考量因素。

      目前指南仍推荐使用国际抗癌联盟2009年TMN分期

原发肿瘤(T)

Tx

原发肿瘤不能确定

T0

无原发肿瘤证据

  Ta

非浸润性乳头状癌

  Tis

原位癌

T1

肿瘤浸润到上皮下结缔组织

T2

肿瘤侵犯肌层

＊T3

（肾盂）肿瘤浸润超过肌层，浸润肾盂周围脂肪或肾实质；

（输尿管）肿瘤浸润超过肌层，浸润输尿管旁脂肪组织

T4

肿瘤浸润邻近器官或穿透肾脏浸润肾周脂肪

区域淋巴结(N)

Nx

局部淋巴结无法确定

N0

无局部淋巴结转移

N1

单个淋巴结转移，最大直径≤50px

N2

单个淋巴结转移，最大直径2-125px，或多个淋巴结转移，但最大直径≤125px

N3

淋巴结转移，最大直径>125px

远处转移(M)

Mx

不能确定远处转移

M0

无远处转移

M1

有远处转移

＊  有研究提出将T3（肾盂）再细分为pT3a（镜下肾实质侵犯）与pT3b（大体见肾实质或肾周脂肪侵犯），pT3b患者的肿瘤侵袭性更高，更易复发。

二．    诊断

指南推荐诊断方法

推荐等级

尿细胞学检查

A

膀胱镜：排除伴发膀胱癌

A

螺旋CT尿路成像

A

诊断性输尿管镜检与活检                     C

逆行肾盂造影                               C

＊  FISH（荧光原位杂交技术）在UTUC的诊断中作用有限。

三．    预后影响因素

1）     术前影响因素：

年龄、性别、种族、吸烟、肿瘤位置（输尿管与多发性肿瘤预后较肾盂肿瘤差）、手术准备时间（手术时机的延迟可能会增加疾病进展的几率）、其他（ASA分级、ECOG评分、肥胖等）

2）     术后影响因素：

TMN分期；

淋巴结累及与脉管淋巴侵犯；

手术切缘；

组织病理：广泛肿瘤坏死（>10%）；肿瘤形态（无蒂肿瘤预后最差）；器官局限性UTUC合并原位癌或膀胱原位癌病史者复发及死亡率较高。

3）     分子标记物

研究发现一些细胞粘附分子（E钙黏蛋白和CD24）、分化因子等可以作为预后的独立预测因素；但目前没有一种分子标志物的有效性能被广泛证实，来支持其作为临床决策参考的标准。

四、 治疗

1.局限性疾病

1）肾输尿管根治性切除仍是高危UTUC治疗的金标准；在解剖学上对根治性手术时的淋巴结清扫（LND）区域尚未有准确的定义；相对于数量，淋巴结清扫的区域对于患者预后的影响可能更大，目前推荐对于T2及以上分期患者进行区域淋巴结清扫，对于TaT1期的UTUC患者不推荐常规行LND；然而可以根据淋巴回流路径可以实施相应的清扫：盆腔端：清扫输尿管内侧淋巴结；高位输尿管肿瘤／肾盂肿瘤清扫腹膜后淋巴结（右侧：腔静脉旁，左侧：腹主动脉旁）

2）保守治疗：

2.1 保肾手术：对于低危患者采用保守治疗可以保留肾功能并避免开放根治性手术带来的并发症。部分患者（肾功能不全、孤立肾）也推荐采用保守性治疗，对于低分期、低分级的病例也可选择性开展（对侧肾功能正常）。

2.2 输尿管镜 ：对高选择性的部分患者可考虑内镜下激光消融，但应告知病人术后严密随访并仍需建议根治性切除。

2.3 经皮治疗：对位于肾盂内的低危患者可考虑经皮途径处理，主要适用于无法通过输尿管镜治疗的肾脏下盏低位肿瘤。

2.4 输尿管部分切除：适合中下端低级别输尿管肿瘤或是需要保护肾功能的高危肿瘤。

2.5局部辅助治疗：在UTUC的保守治疗或是原位癌术后，可通过特殊的肾造瘘管灌注卡介苗或丝裂霉素C进行局部辅助治疗

进展期肿瘤的治疗：

对于进展期肿瘤，行根治手术的临床意义目前仍然值得探讨。全身性化疗、放疗可在临床中应用。

五．    随访方案

术后严格随访包括：检查是否存在膀胱癌、局部复发或远处转移。

随访日程推荐：

根治性肾输尿管全长切除术后，至少随访5年

非浸润性肿瘤

膀胱镜/尿细胞学检查：术后3个月时检查，此后每年一次

CT尿路成像：每年一次

浸润性肿瘤

膀胱镜/尿细胞学检查：术后3个月时检查，此后每年一次

CT尿路成像：6个月一次，维持2年，此后每年一次

保守治疗术后，至少随访5年

尿细胞学检查和螺旋CT尿路成像：术后3个月、6个月时检查，此后每年一次

膀胱镜、输尿管镜、病灶处细胞学：术后3个月、6个月时检查，此后6个月一次持续2年，此后每年一次