前列腺癌近距离照射治疗（放射性粒子植入术）

作为疗效确切而又微创的治疗手段--前列腺癌近距离照射治疗（放射性粒子植入术）近年来在国内开展越来越广泛。我院开展此项治疗已十余年，是国内开展粒子植入较早的单位，积累了较多经验，也尝试了将其适应症从早期前列腺癌扩展至中晚期前列腺癌，并取得了较好的疗效。下面就此作一简单介绍。

1．概述  近距离照射治疗（brachytherapy）包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。北京安贞医院泌尿外科林云华

永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用 192铱（192Ir）。

2．适应证 推荐参考美国近距离照射治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)标准 。

（1）同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证：

①    临床分期为T1～T2a 期；

②    Gleason分级为2～6；

③    PSA＜10ng/ml。

（2）符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证：

①    临床分期为T2b、T2c；

②    Gleason 分级8～10；

③   PSA＞20ng/ml；

④    周围神经受侵；

⑤    多点活检病理结果阳性；

⑥   双侧活检病理结果为阳性；

⑦   MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。

多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症。

（3）Gleason 评分为7或PSA为10~20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。

（4）近距离照射治疗（或联合外放疗）联合内分泌治疗的适应证：前列腺体积>60ml, 可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。

3．禁忌证：

（1）绝对禁忌证：

①预计生存期少于5年；

②TURP后缺损较大或预后不佳；

③一般情况差；

④有远处转移。

（2）相对禁忌证：

①  腺体大于60ml；

②  既往有TURP史；

③  中叶突出；

④  严重糖尿病；

⑤  多次盆腔放疗及手术史。

每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大，此时做出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。因此，建议种植后4周行剂量评估最合适 。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的补充再植；如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。

4．技术和标准 对单纯近距离照射治疗的患者，125I的处方剂量为144Gy, 103Pd为115~120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为40~50Gy, 而125I和103Pd的照射剂量分别调整为100~110Gy和80~90Gy。

行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划，根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声（TRUS）确定前列腺体积，再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划，根据剂量分布曲线图放置粒子，同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作，随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3~8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍。

5．并发症 并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将1年内发生的并发症定义为短期并发症，而将1年以后发生的并发症定义为长期并发症。这些并发症主要涉及尿路、直肠和性功能等方面。

短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎（轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘）等。

长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。

总之，前列腺癌近距离照射治疗是继前列腺癌根治术及外放疗外的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。