关注和采纳正常产程和产程异常的新标准 2014-08-0

【好文共享】关注和采纳正常产程和产程异常的新标准

2014-08-01 济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣

段涛大夫

几十年来，产科医师和助产士通常使用Friedman 于1954 年提出的产程图来协助分娩管理。几十年过去了，最近一些反映自然产程变化的循证医学研究结果陆续发表，一致的结论是Friedman产程图已经不适合当今的产科临床，建议废弃。美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）和美国妇产科医师协会（ACOG）联合推荐使用新的产程进展标准来管理产程。为此，我们倡导在我国产科临床工作中推广使用正常产程和产程异常的新标准。

分娩（labor）是指规律性子宫收缩导致宫颈容受、宫口进行性扩张，伴随胎儿的下降及娩出。“异常分娩（Abnormal labor）”、“难产（dystocia）”以及“滞产（failure to progress）”用于描述产程异常的情况，是临床常用的描述但不太准确。现在，越来越多的专家，包括《威廉姆斯产科学》（第23版），均建议将产程异常最好描述为“产程延长（protraction disorders，即低于正常进度）”或“产程停滞（arrest disorders，即进展完全停止）”。正常分娩的评判面临3个问题：（1）临产时间的确定；（2）衡量产程进展是否正常的标准；（3）影响分娩进程的三大因素（产力、产道、胎儿）的评估。

一、正常分娩的3个阶段

第一产程：自规律宫缩开始至宫口开全（10 cm）。由于整个妊娠期有间歇性和不规则的正常子宫收缩，而产程初期规律宫缩较轻微、稀发，故确定规律宫缩起始的准确时间非常困难，也就是说临产的时间很难确定。第一产程包括潜伏期和活跃期。潜伏期以宫口缓慢开张为特征，而活跃期以宫口快速开大为特征（每小时至少扩张1 cm）。

第二产程：宫口开全后至胎儿娩出（国外有不少产科机构将第二产程又分为被动期和活跃期[1]。

第三产程：胎儿娩出后至胎盘娩出。

20世纪50年代中期，Friedman通过评估纽约Sloane 医院收治的500例初产妇产程数据而建立了正常分娩进展的标准以及分娩曲线，其分娩曲线被称为Friedman产程图或产程标准[2-3]。Friedman产程图有3个要点：（1）第一产程潜伏期至活跃期的拐点大约位于宫口扩张3~4 cm时；（2）活跃期时正常宫口扩张的最低速度：初产妇为1.2 cm/h，经产妇为1.5 cm/h[4]；（3）第二产程延长的诊断分别为初产妇≥3 h和经产妇≥ 1 h。

几十年来，该标准被用于评估和管理产妇的分娩进程发挥了一定作用。然而，在产科和麻醉实践中发现，随着人类社会的发展，婚育年龄推迟、孕妇体质量增加、胎儿体质量增大，导致分娩的自然过程发生了变化；按Friedman产程标准管理产程，大量增加了产科干预如人工破膜、硬脊膜外阻滞、缩宫素的广泛使用和器械助产的滥用等。因此，越来越多的学者对此提出了质疑：Friedman产程标准是否还适用于当今的孕产妇并指导产程管理？近年来，几项旨在建立当今孕产妇分娩曲线的大样本量研究结果陆续发布，推出了反映当今孕产妇正常分娩进展的新标准，或称为新阈值[5-7]。

二、第一产程的研究

Zhang等[6]通过1个安全分娩协作组获得了62415例产妇正常分娩的数据，这些数据是回顾性分析美国19个医疗中心的电子病历，条件为单胎头位、自发性临产、顺产、母儿结局良好。Zhang等[6]创建的新产程标准与Friedman产程标准比较，有以下变化：（1）新产程标准表现出潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式，宫颈扩张曲线呈逐渐上升，平滑缓慢。50％以上的产妇宫口扩张至5~150px前，扩张速度并未达到1.2 cm/h；（2）活跃期宫口急剧扩张的起始点（拐点）常常在宫口扩张≥6 cm以后；（3）没有发现活跃期晚期即宫口由9 cm扩张至10 cm阶段出现明显的减速现象。其他研究者（如日本）新构建的产程标准也同样发现了类似的变化[7]。

其实，减速期存在或缺失并没有临床意义，临床上重要的是确定分娩过程中宫口快速扩张的拐点（即活跃期的起点），但确定这一拐点非常困难。近年的数据已经清楚地表明，宫口扩张在3~6 cm之间时，最小扩张速度比Friedman产程标准描述的（至少1.2 cm/h）慢得多[8-9]。活跃期最慢的5％的产妇宫口扩张速度仅为0.45~0.70 cm/h（初产妇）或0.50~1.10 cm/h（经产妇）。

无论是初产妇或经产妇，从4 cm扩张至5 cm需要6 h以上，从5 cm扩张至6 cm需要3 h以上；超过6 cm后，无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度才会加速起来，一旦宫口扩张≥150px，临床上可认为已进入活跃期。见表1[6]。

1998 年，Peisner 和Rosen[9]研究了进入活跃期时的宫口扩张情况，得出结果，如果以宫口扩张4 cm 为活跃期起点，50%的产妇都没有进入活跃期；以3 cm为活跃期起点，75%产妇都没有进入；只有宫口扩张至6 cm，产妇才全部进入了活跃期。NICHD、SMFM和ACOG均一致推荐6 cm作为宫口扩张活跃期的起点[10-11]。

越来越多的研究发现，正常情况下第一产程的持续时间，比Friedman 产程标准描述的时间更长[5,8,12-15]。Zhang等[6]发现，宫口从4 cm扩张至10 cm的中位时间及第95 百分位时间分别为初产妇5.3 h、16.4 h，经产妇3.8 h、15.7 h[6]。而Friedman产程标准中相应的平均持续时间及第95百分位时间分别为初产妇4.6 h、11.7 h，经产妇2.4 h、5.2 h[4]。

三、第二产程的研究

Zhang等[6]研究发现，硬脊膜外阻滞产妇第二产程中位持续时间及第95百分位时间分别为：初产妇1.1 h、3.6 h，经产妇0.4 h、2.0 h；没有采用硬脊膜外阻滞产妇中位持续时间及第95百分位时间分别为0.6 h、2.8 h和0.2 h、1.3 h（表1）。引产、妊娠期糖尿病、子痫前期、胎儿大小、绒毛膜羊膜炎、第一产程持续时间、产妇身高均会影响第二产程时间的长短。

四、引产产妇的产程变化

引产产妇潜伏期（宫口扩张＜6 cm）宫口扩张1 cm所需要的时间比自然临产者明显延长，甚至可耗费数小时。初产妇宫口自3 cm扩张至4 cm的中位时间（第95百分位时间）为引产者1.4 h（8.1 h）和自然临产者0.4 h（2.3 h），从4 cm扩张至5 cm的中位时间（第95百分位时间）为引产者1.3 h（6.8 h）和自然临产者0.5 h（2.7 h），从5 cm至6 cm的中位时间（第95百分位时间）为引产者0.6 h（4.3 h）和自然临产者0.4 h（2.7 h）；从6 cm扩张至10 cm，引产者和自然临产者的所需时间相近，都非常迅速[16]。

五、产程延长和产程停滞的诊断

1.第一产程：（1）活跃期延长：根据新产程标准，无论产次，正常分娩宫口扩张从4 cm到5 cm可超过6 h，从5 cm至6 cm可超过3 h。宫口扩张的速度低于新产程标准可诊断为产程延长[6]。（2）活跃期停滞：NICHD、SMFM和ACOG的推荐标准，现已被广泛认同并使用[10-11]，活跃期停滞的诊断标准为：破膜后，宫口扩张≥150px，宫缩良好但宫口停止扩张≥4 h；如宫缩乏力，宫口停止扩张≥ 6 h。

2.第二产程：第二产程延长，既往诊断第二产程延长为初产妇第二产程≥2 h（硬脊膜外阻滞者≥3 h），经产妇第二产程≥ 1 h（硬脊膜外阻滞者≥2 h）[17]。然而，新产程标准表明，顺利阴道分娩的产妇第二产程大部分均超过以上的时间标准[6]。第二产程延长的诊断标准NICHD、SMFM 和ACOG 的推荐，现已被广泛认同并使用[10-11]，即：初产妇，第二产程≥3 h（硬脊膜外阻滞者≥4 h），产程无进展（胎头下降、旋转）；经产妇，第二产程≥2 h（硬脊膜外阻滞者≥3 h），产程无进展（胎头下降、旋转）。

3.关于诊断标准的演变：归纳为3点最大的变化：（1）宫口还没有扩张至6 cm，不能认为产妇已进入了活跃期。对产科医师和助产士来说，宫口扩张到何种程度算是进入活跃期非常重要，可减少不必要的产程干预，改善母胎结局。活跃期的起点：Friedman产程标准为4 cm，新产程标准为6 cm。（2）正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5 cm/h。对产科医师和助产士来说，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，以便更好地管理产程，准确诊断活跃期的延长或停滞，可减少不良分娩结局。活跃期宫口扩张速度：Friedman 产程标准可低至1.2 cm/h；新产程标准可低至0.5 cm/h。（3）应用硬脊膜外阻滞的初产妇，第二产程可长达4 h。第二产程时限：Friedman产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过3 h，经产妇不超过2 h；新产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过4 h，经产妇不超过3 h。

国内同行都非常熟悉的Friedman产程标准（或产程图），在过去的几十年里确实发挥了指导作用，国内各种教科书凡是讲述正常分娩和异常分娩，也都引用Friedman产程标准。但任何事物不是一成不变的，随着大量临床实践经验的积累，循证医学的发展，人们的认识水平也不断提高。今天已经有能够更好指导临床的新产程标准产生并摆在我们面前，对此，我们应该在临床工作中采纳这个新标准，进一步在执行中观察并总结经验，使这个新产程标准能够起到减少不必要的产程干预、降低剖宫产率、保障孕产妇分娩安全的作用。同时，在产科临床科研中，只有根据国际新标准来处理正常分娩和异常分娩，我们的科研成果才能被国际同行所认可。