肝胆外科医学科普（2）--胆囊息肉的治疗

胆囊息肉，即胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder, PLG)，是指自胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起性的病变。胆囊息肉多数情况为胆囊良性占位性病变，但有恶变风险，目前认为它是胆囊癌的诱发因素之一。陕西省人民医院肝胆外科李晖

在健康人群中超声普查胆囊息肉的发病率约3%～7%，而对手术切除的胆囊标本作病理切片观察, 常会发现胆囊有息肉性的病变，可见胆囊息肉的存在极其广泛。直到现在, 对胆囊息肉的病因并不完全明确，也没有有效的预防措施。因此发现胆囊息肉后该如何处理是临床医师和患者关注的要点。

一、胆囊息肉的分类？

   从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉，可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤，指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉，这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤。所谓假性肿瘤，是指由于肝胆汁分泌排泄功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶；由于胆囊慢性炎症引起炎性增生；胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变。

从胆囊息肉病理可将其划分为两大类，即肿瘤性病变与非肿瘤性病变。前者主要为良性腺瘤；后者则主要为胆固醇息肉，其次为胆囊腺肌症、炎症性息肉以及腺瘤样增生等。

二、胆囊息肉的特点？

胆囊息肉大多数没有症状，85％是通过健康体检时才被偶然发现的。胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似，主要表现为右上腹部轻度不适，伴有胆囊结石时可出现胆绞痛。临床目前认为其可诱发胆囊癌，为此临床需予以高度重视。

   临床特点：

   特点1--发病率逐渐增高

   随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧，胆囊息肉的发病率逐渐增高，如：高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系。

   特点2--隐蔽攻击性强

    胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上，3-4mm以下的息肉在CT和磁共振检查中难以发现或常常漏诊。

   无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病。随着影像学的发展，胆囊息肉病的发现率逐渐增高，而非专科医院的医生对此病认识不清或不重视，从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带，形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。

   特点3--癌变率高

   胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。因形成的胆囊息肉的性质不同，癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后，许多胆囊息肉患者没有不适的感觉，不知不觉发展，不知不觉癌变，这也是胆囊息肉最可怕的特点。

   诊断鉴别：

胆囊息肉主要症状为上腹部隐痛。发病年龄30～50岁者占57.8%，以中青年为主。主要依靠腹部B超检查诊断胆囊息肉，但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。超声检查对＜5mm者的检出率可达90%以上，诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉，位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示胆囊腺肌症，而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细，病变处的粘膜改变，对区分良恶性疾病有一定价值。

超声造影可作为胆囊常规超声检查的补充，有助于鉴别胆囊癌与胆囊良性息肉样病变。超声造影增强特征及增强时间不能准确鉴别胆囊息肉，但与常规超声检查相比，超声造影可更加清晰显示胆囊息肉的基底部及病变附着处的胆囊壁结构。

胆囊腺肌增生症（胆囊腺肌症、胆囊腺肌瘤）：

是一种胆囊壁增厚疾病，为良性病变。目前，国内外多数学者将胆囊腺肌症视为癌前病变，文献报道其癌变率为3%～10%。但对于胆囊腺肌症与胆囊癌相关性仍存争议。

由于目前的辅助检查尚无法确保胆囊腺肌症未恶变，所以我们推荐对胆囊腺肌症病人行预防性胆囊切除术（或腹腔镜联合胆道镜行胆囊部分切除手术治疗位于胆囊体部、底部的局限型胆囊腺肌症），且术中需常规行冰冻病理检查。对病变体积小等原因暂不行手术切除的病人需密切随访。

三、胆囊息肉的病因？

  胆囊息肉的病因目前仍未完全明确。有学者研究认为，通过正常人与胆囊息肉患者体液分析观察及胆囊息肉病变组织活检，运用现代分子生物学技术及遗传基因学，发现正常人体内和患者体内均存在着两种基因，K-RAS和G-RAS（被称为致息基因和抑息基因）。当机体的抵抗力下降时，机体的淋巴细胞、单核吞噬细胞、巨噬细胞等免疫细胞，对致息基因（K-RAS）监控能力下降，再加上胆囊炎及胆固醇代谢异常等各种诱因条件下，改变了胆囊内环境稳定，使无活性的致息基因（K-RAS），转变成具有较强活性的致息基因（K-RAS），而抑息基因（G-RAS）活性明显减弱，此时具有活性致息基因（K-RAS）与胆囊壁细胞中某些基因片断重组后，形成基因突变，使胆囊壁细胞发生异常增生现象，并向胆囊腔生长，而这种突出于胆囊壁的异常赘生物，称之为胆囊息肉。

四、胆囊息肉治疗机理？

1.矫正形成息肉胆汁，阻止息肉的生长与再生成。

2.改变病灶局部微环境，切断息肉营养供给，使瘤体从根部干枯、萎缩坏死“瘤亡蒂落”，通过胆囊排胆汁进入肠道而随大便排出体外。

3.抑制息肉新生血管增长．使息肉缩小、消失。

4.提高机体免疫功能，逐步萎缩消除息肉细胞

5.使息肉细胞坏死，钙化或液化。

6.促使息肉细胞周围组织纤维化，阻断生长。

五、胆囊息肉的治疗方法？

   胆囊息肉在临床上并不少见，手术是根治的方法，但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同，大小不一，疾病转归亦不尽相同，因此其手术适应症也不一致。

   手术指证的选择：

   胆囊息肉术前有时难以定性。根据胆囊息肉恶变可能性的高危因素我们建议下列手术指征：

1. 合并胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎，并有明显临床症状者，均应施行胆囊切除术。

2. 无明显症状的5mm左右的多发性息肉，不需手术，可继续观察。

3. 大小在10mm以下无临床症状单发息肉，应定期观察（3个月），若病变有增大趋向，应行手术。

4. 大小在10mm以上的单发息肉或位于胆囊颈部，不论有否临床症状，均应手术。

5. 疑有早期胆囊癌可能，也应该考虑手术治疗。

手术治疗方法：

目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题。其诊治的关键是如何从众多的胆囊息肉样病变中鉴别出胆囊的肿瘤性息肉，如彩色多普勒超声测及血流，CT、MR显示病变强化，则可视为肿瘤性息肉。  

临床上要从两方面把关：（1）严格手术指征。既不能因担心胆囊息肉有癌变可能而扩大手术指征，将非肿瘤性息肉病人有正常功能的胆囊切除，给病人带来不必要的损伤。也要及时处理肿瘤性息肉，以免随后一旦发生癌变而错失手术良机。（2）严格术中把关。凡行胆囊切除术者，胆囊切下后应立即剖开胆囊全面检查，不能遗漏对胆囊管的检查，同时送冰冻切片检查，明确病变性质。如为息肉型早期胆囊癌则应按胆囊癌的治疗原则处理。

胆固醇性息肉的治疗：

症状轻微或无症状，且有较好的胆囊功能，当前无恶变事件，少数还会自愈，为此对该类息肉主张保守治疗。若患者无症状且年轻无需处理，定期检查即可；若症状轻微可行消炎、利胆等治疗，但需对病情变化予以密切观察；若年龄超过50岁且症状明显对生活产生影响者也可行手术治疗。为此对该类息肉者治疗前趋势为主张保守治疗，但需定期复查，若出现诊断疑问、症状明显、病变增大明显以及出现胆囊结石合并症者需行手术。

六、胆囊息肉的随访？

   对于暂不具备上述手术适应证的胆囊息肉, 虽仍有恶性或潜在恶变可能, 但概率要小得多, 只要进行定期动态随访, 应能发现快速增长的肿瘤。一般开始3～6个月密切随诊1 次；1～2年后, 延长至 6～12个月随诊1次即可, 不至于耽误病情。

七、胆囊息肉的饮食？

   胆囊息肉患者应多吃一些有益的食物，宜多食的食品如下：

1. 宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进食低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。

2. 宜多食干豆类及其制品。

3. 宜选用植物油，不用动物油。

4. 少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品

5. 宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。

6. 山楂10克，菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。

7. 平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。

  饮食注意事项：

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1.禁酒及含酒精类饮料：酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，所以，酒精可直接损伤肝功能，引起肝胆功能失调，使胆汁的分泌、排出过程紊乱，从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大，增加胆囊息肉的癌变系数。

2.饮食要规律、早餐要吃好：规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁，分泌的胆汁存储入胆囊内，而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，则晚上分泌的胆汁利用不上，存留于胆囊内，胆汁在胆囊内滞留时间过长，即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。

3.低胆固醇饮食：胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成息肉，所以，胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。