神经指南:中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识

2017-09-12中华神经科杂志神经病学俱乐部

缺血性脑卒中发病率、致残率和死亡率高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，成为影响中老年人健康的主要原因。2013年，一项覆盖中国31个省、市，和农村地区48万余名20岁以上成年人的随机抽样调查结果显示：脑卒中发病率为345.1/10万，脑卒中死亡率为159.2/10万。在缺血性脑卒中的防治中，不仅要重视高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等危险因素，还应重视头颈部动脉粥样硬化的治疗。

头颈部动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的严重阶段。伴有头颈部动脉狭窄的脑卒中是导致严重残疾与死亡的主要类型。2014年中国一项22个中心、纳入2864例发病在7d内的急性缺血性脑卒中患者的前瞻性登记研究显示，颅内动脉狭窄发生率为46.6%，其中9.11%合并颈动脉与椎动脉颅外段狭窄。这项研究还提示，伴有头颈部动脉狭窄或闭塞的脑卒中患者入院时症状、体征更严重，住院时间更长，复发性脑卒中比例更高。所以，头颈部动脉狭窄应作为脑卒中发生前一级预防的重要干预目标。

随着影像学检查与脑血管介入技术的发展，对头颈部动脉粥样硬化的观察越来越全面细致，与病理学诊断越来越接近。头颈部血管影像学诊断报告可以给出血管病变部位，并且对动脉存在斑块及性质、动脉发生狭窄及狭窄程度描述得十分详细。但是，相比之下临床诊断却显得过于简单，也缺乏统一的、公认的诊断分类。而在未发生脑梗死的头颈部动脉粥样硬化性病变中，对轻度狭窄或未导致狭窄仅表现为斑块或内中膜增厚的血管病变应该怎样恰当处理等问题，已发表的指南或共识均未涉及。哪些需要治疗？怎样合理治疗？这些属于临床热点但争议很大的问题却尚无共识发表。所以，迫切需要建立统一的中国头颈部动脉粥样硬化的临床诊断分类与治疗原则。建立这项诊治规范，对统一血管超声、影像学和临床诊断以及药物治疗、颈内动脉剥脱术（CEA）与颈动脉支架植入术（CAS）手术风险的评估，有重要的指导意义。

本项共识所提的头颈部动脉为：头部动脉包括颈内动脉与椎动脉颅内段，大脑中动脉，大脑前动脉，大脑后动脉和基底动脉；颈部动脉包括颈动脉与椎动脉颅外段，以及锁骨下动脉和头臂动脉。头颈部动脉粥样硬化性病变主要包括动脉斑块形成、狭窄和闭塞，以及颈动脉内中膜增厚。

一、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点

1.血管超声诊断方法：血管超声检查可以检测颈动脉内中膜厚度。颈动脉血管超声可以清楚显示颈动脉的斑块性质，通过超声灰阶图像可将斑块分为高回声斑块、等回声斑块、低回声斑块及异质回声斑块。异质声斑块内多含有脂质成分、坏死物质或有斑块内出血，常提示为易损斑块；而高回声斑块则多钙化或者富含纤维成分，提示斑块较稳定。血管超声显示斑块表面不规则或凹陷大于2mm即提示溃疡形成。颈动脉血管超声在评价血流动力学方面发挥着重要的作用。经颅内多普勒超声（transcranialDoppler，TCD）通过测定血管的血流速度来评估颅内动脉狭窄程度，在监测狭窄程度>50%的大脑中动脉敏感度和特异度较强，但准确性受骨窗和操作者技术影响较大。椎动脉颅外段解剖位置较深，血管超声可以检查椎动脉狭窄。如果单纯血管超声线阵探头检查困难，可以选择低频凸阵探头。血管超声难以检出锁骨下动脉和头臂动脉狭窄病变。

2.血管造影诊断方法：CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA）可以清楚显示头颈部动脉的斑块与狭窄程度。CTA三维成像效果较好，空间分率率高。CT血管分析测量头颈部动脉粥样硬化斑块体积、斑块构成和斑块类型。并可根据斑块的密度将斑块分为软斑块（<60HU），混合斑块（60-130HU）和钙化斑块（>130HU）。

对头颈部动脉斑块与狭窄进行MRI检查。高分辨磁共振成像（HRMRI）显示斑块形态、斑块体积，可以分析斑块性质、斑块纤维冒、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内出血。磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）可显示头颈部动脉狭窄，并测量狭窄程度。

3.DSA诊断方法：DSA—直被作为诊断头颈部动脉疾病的金标准。CTA或MRA不能明确的头颈部动脉闭塞性病变，有头颈部动脉狭窄支架治疗指征的患者应进行DSA检查。DSA可以明确病变部位、测量管腔狭窄程度及范围，特别是掌握血流动力学变化及侧支循环的建立。DSA作为有创检查，存在手术风险、造影剂过敏及辐射量较大等问题。

二、头颈部动脉硬化的分类原则

1.在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。推荐意见尽可能依据最可靠的证据，缺乏高等级证据则参考当前可得到的最好证据，并且充分结合国情和经验，讨论达成共识。

2.动脉斑块的病理学分类原则。动脉粥样硬化典型病变的发生发展经过4个阶段。第一是脂纹期，脂纹是动脉硬化的早期病变。第二是纤维斑块期，脂纹进一步发展、演变为纤维斑块。第三是粥样斑块形成期，动脉内膜表面可见明显隆起的灰黄色斑块。第四是继发性病变期，包括：（1）斑块内出血；（2）斑块破裂；（3）血栓形成；（4）钙化；（5）动脉瘤形成。易损斑块包括动脉斑块部分III期病变和IV期病变，也称为不稳定斑块（unstableplaque）。2003年Naghavi等根据尸检资料提出了诊断易损斑块的主要标准和次要标准。主要标准包括：（1）斑块内活动性炎症；（2）薄纤维冒及大脂质核心；（3）内皮细胞脱落伴表层血小板聚集；（4）裂隙斑块与受损斑块；（5）严重狭窄。次要标准包括：（1）浅表钙化结节；（2）黄色斑块；（3）斑块内出血；（4）内皮功能异常；（5）延展重构。临床上血管超声和CTA可检测到的斑块大部分为易损斑块。因此，易损斑块的及时有效诊断与治疗对于预防缺血性脑卒中的发生具有重要意义。

3.头颈部动脉斑块与狭窄的分类原则。根据动脉斑块性质分为动脉钙化斑块、溃疡型斑块、斑块内出血、斑块附壁血栓。根据动脉狭窄程度分为轻、中、重度狭窄。动脉狭窄50%以下为轻度狭窄，50%-69%为中度狭窄，70%以上为重度狭窄。如果存在2处以上大于50%的动脉狭窄或闭塞，可以定义为多发性头颈部动脉硬化。但是，诊断应标明动脉名称、狭窄程度、狭窄或闭塞的动脉支数和左右侧。例如，多发性头颈部动脉硬化（4支）：左侧大脑中动脉和大脑前动脉严重狭窄，右颈动脉颅外段中度狭窄，左侧椎动脉颅外断闭塞。
三、头颈部动脉粥样硬化的诊断分类

（一）颅外动脉粥样硬化
1.颈动脉内中膜增厚。

2.颈动脉斑块：包括颈动脉钙化斑块、颈动脉溃疡型斑块、颈动脉斑块内出血、颈动脉附壁血栓。

3.动脉狭窄或闭塞：（1）颈动脉狭窄或闭塞：包括颈动脉窦部狭窄或闭塞、颈内动脉颅外段狭窄或闭塞、颈总动脉狭窄或闭塞。（2）椎动脉狭窄或闭塞：包括椎动脉V1段狭窄或闭塞、椎动脉V2段狭窄或闭塞、椎动脉V3段狭窄或闭塞。（3）锁骨下动脉狭窄或闭塞。（4）头臂动脉狭窄或闭塞。

（二）颅内动脉粥样硬化
动脉狭窄或闭塞：（1）颈内动脉颅内段狭窄或闭塞。（2）大脑中动脉狭窄或闭塞：包括大脑中动脉M1段狭窄或闭塞、大脑中动脉M2段狭窄或闭塞、大脑中动脉M3段狭窄或闭塞。（3）大脑前动脉狭窄或闭塞。（4）椎动脉V4段狭窄或闭塞。（5）基底动脉狭窄或闭塞。（6）大脑后动脉狭窄或闭塞。

（三）多发性头颈部动脉粥样硬化

四、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则

1.颈动脉内中膜增厚的治疗：颈动脉内中膜增厚为继Framingham危险因素之后又一重要的脑梗死危险因素，美国心脏病协会已经将颈内动脉内中膜增厚作为IIa级危险因素写入指南。一些临床研究证实，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀等他汀类药物对颈动脉内中膜增厚治疗有效。一项前瞻性随机对照试验，在无症状高胆固醇血症的日本人群中探讨瑞舒伐他汀治疗颈动脉内中膜厚度（intima-mediathickness，IMT）的作用。研究结果证实，观察12个月，瑞舒伐他汀与普伐他汀相比可以更加显著地降低颈动脉IMT。另一项研究探讨了阿托伐他汀对颈动脉内中膜增厚的治疗作用。研究在中国老年人群中进行，纳入无症状的84例高胆固醇血症患者，在给予阿托伐他汀20mg治疗12个月后，颈动脉内中膜病变明显减轻。一项关于辛伐他汀的研究，共纳入无症状153例高胆固醇血症患者。对所有患者给予80mg辛伐他汀治疗2年。研究结果显示，大剂量辛伐他汀治疗使69.8%的患者的动脉壁内中膜病变明显减轻，平均减少0.081mm。关于普伐他汀对颈动脉内中膜增厚的治疗作用在意大利11家医院进行，纳入508例无症状但是伴有高胆固醇血症的患者（最大IMT1.3-4.0mm）。研究结果显示，40mg普伐他汀治疗2年后可以延缓颈动脉内中膜增厚的进展。在一项关于洛伐他汀对颈动脉内中膜增厚治疗作用的前瞻性随机试验中，纳入无症状伴低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）升高的175例男性患者，在为期20年的跟踪随访后，发现洛伐他汀和其他降脂药联用可以更加显著地降低颈动脉IMT。在氟伐他汀对无症状颈动脉内中膜增厚治疗的试验中，纳入793例平均年龄为62岁伴LDL-C升高的患者，每天随机给予40mg氟伐他汀或者安慰剂。在36个月的时候，氟伐他汀能显著减少颈总动脉IMT的进展。

推荐意见：（1）对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。（2）对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗（II级推荐，B类证据)。

2.颈动脉斑块的治疗：颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。其能通过降低血液中的LDL-C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。2010年Puato等探讨了阿托伐他汀对颈动脉斑块的治疗作用。研究共纳入60例患者，均伴有高胆固醇血症。颈动脉斑块剥脱手术前3个月给予阿托伐他汀治疗，研究分为小剂量组（10mg/d）和大剂量组（80mg/d）。颈动脉斑块剥脱病理学标本显示，大剂量他汀类药物治疗可以明显减少动脉粥样硬化病变内巨噬细胞含量，抑制斑块炎性反应，起到稳定斑块的作用。ORION研究分析了瑞舒伐他汀对颈动脉斑块的影响。研究纳入43例无症状颈动脉斑块剥脱术患者，伴有LDL-C升高。给予瑞舒伐他汀治疗（40mg，4周；80mg，23个月）24个月。结果表明瑞舒伐他汀可通过减少斑块脂质核心坏死，起到稳定斑块的作用，但对缩小颈动脉斑块没有作用。ATROCAP研究观察了阿托伐他汀对颈动脉斑块的影响。结果表明，阿托伐他汀可减少颈动脉斑块内血栓形成。一项针对40例年龄在50-84岁的颈动脉中度狭窄患者的研究，随机分为阿托伐他汀组（20mg/d，20例）及饮食组（20例），随访6个月。结果发现，他汀治疗组在6个月后颈动脉斑块内脂质相对体积显著减小。加拿大一项前瞻性研究共纳入468例平均年龄在60岁以上的颈动脉狭窄患者，狭窄程度≥60%，总胆固醇和LDL-C水平升高或在正常范围内，跟踪随访4年。结果显示，给予瑞舒伐他汀10mg/d治疗，颈动脉斑块增长速度平均为69mm2/年；给予瑞舒伐他汀40mg/d及依泽替米贝和烟酸等强化治疗，颈动脉斑块增长速度平均为23mm2/年，心血管事件和微栓塞的发生亦明显下降。

推荐意见：（1）对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I级推荐，B类证据）。对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他。