重症患者应如何进行容量管理

重症患者往往存在容量不足或容量过负荷，且容量耐受区间变窄，越来越多的研究证实容量失衡会影响患者的预后。因此，重症患者的液体管理非常重要。液体管理是重症医学科日常工作中非常重要的一个环节，是维持患者血流动力学稳定的必要条件。休克患者由于有效血容量减少、心肌泵功能下降 、组织细胞氧代谢障碍 、 毛细血管通透性増加等多重复杂因素，非常容易出现急性心力衰竭 、 肺水肿 ， 因此临床上补液的窗口往非常狭窄。 临床上补液量不足会导致肾功能损害 ， 而补液过负荷则容易导致急性心、肺 、 脑功能不全，所以常常难以把握补液的剂量与速度。根据 Frank-starling曲线可知，处于心功能曲线陡峭上升支部分时，患者对容量的反应性较好，而处于心功能曲线平台期的患者的容量反应性则较差 ， 过量扩容会直接加重肺水肿 。

基层医疗单位，由于条件限制，未能普遍开展有创性学流动力学检查或使用特殊监测如重症超声设备等，监测手段有限。在有条件的大医院，由于有创性监测本身也存在一些不足， 比如价格昂贵、穿刺伤害 、导管相关性感染 、 数据差异性较大等问题 ， 并非全部患者都愿意接受有创性血动力学监测 。 故在缺乏有创性监测手段的情况下，应通过汇总患者的各项基础生命体征、 检查结果 、 临床症状及体格检查等方面数据来分析患者的心肺功能负荷 ， 判断患者的“ 扩容临界点 ” 。

一、重症患者的容量失衡

重症患者由于病情危重，往往丧失或部分丧失对容量的主动调节能力；在容量不足时，可能无法喝水；而在容量过多时，可能因为急性肾损伤而尿量不增。不仅如此，更重要的是重症患者对容量改变的耐受性往往变得很差。如有的患者存在循环不稳定，液体稍微负平衡就可能加重休克；有的患者存在心衰或肺水肿，液体稍微正平衡或输液速度稍快就可能会加重呼吸困难。因此，重症患者的容量耐受区间变窄，能耐受的容量波动可能不超过数百毫升，容易出现容量不足或容量过负荷的情况。

容量不足会导致全身器官灌注不足，严重时可出现休克乃至多脏器功能障碍综合症。容量过负荷会引起组织水肿，水肿阻碍了氧和代射产物的弥散，破坏组织结构，妨碍了毛细血管和淋巴的回流，干扰了细胞之间的相互作用，从而可能引起器官功能障碍。如心肌水肿可能引起心室射血功能下降、肺水肿引起呼吸困难，脑水肿引起脑疝、组织水肿影响口愈合、甚至发生吻合口瘘，影响患者的预后。容量过负荷引起的腹腔压力高压及肾脏纤维囊内压力增高，可降低肾血流和肾小球滤过率，导致AKI持续加重，甚至最终难以恢复，并使患者死亡率增加。

二、重症患者的液体管理

    

从上文可以看出，重症患者无论容量不足还是容量过多都会导致多脏器损害加重，影响肾脏功能和预后。因此，重症患者的液体正平衡或者负平衡不仅仅是水多一点或少一点的问题。重症医师应该加强对患者液体的管理，把液体当成药物一样，严格把控液体的种类、剂量和输注速度，以改善患者的脏器功能和预后。恰当的液体管理离不开在血流动力学监测指导下制订动态、个体化方案。

1、液体平衡与容量失衡

重症患者的液体管理主要是对患者液体平衡的把控。如果液体平衡把控的好，则能够改善患者的容量失衡改善预后；如果液体平衡把控的不好，则可能加重已有的容量失衡，给患者带来不利的结局。

 

 (1)液体正平衡与容量失衡：液体正平衡是指液体入量大于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和。早期液体正平衡可有效改善组织灌注；但也应注意，重症患者长时间的液体正平衡易发生容量过负荷，导致心功能衰竭、肺水肿、器官功能障切记，1CU病死率除与脓毒症的发生率相关外，还与液体正平衡密切相关。 

   

(2)液体负平衡与容量失衡：液体负平衡是指患者的液体出量明显大于入量。对于心衰、ARDS、脑水肿等存在容量过负荷的患者，适度的液体负平衡有助于减轻患者的容量负荷，改善预后。但过度的液体负平衡常常伴随着有效容量的不足，易导致低血容量休克、再灌注损伤、电解质紊乱等。

 2．重症患者液体复苏的阶段性   

休克患者的液体复苏通常可以分四个阶段进行，各阶段的液体平衡目标不尽相同。第一阶段—急救阶段：治疗目标是维持患者的生命体征。此阶段可能需要快速液体复苏，液体往往需要快速正平街，但需要在血流动力学监测下进行，注意液体复苏的度的把握。第二阶段—优化阶段：经过第一阶段的液体复苏，患者循环容量可能已基本稳定，需要在血流动力学指导下对容量进行微调，液体正平衡和负平衡均有可能，但幅度不宜过大。第三阶段—稳定阶段：患者的循环与容量进一步稳定，维持液体平衡状态，等待脏器功能恢复。第四阶段—降阶梯阶段：逐渐停用血管活性药物，组织内的水返回血浆，应使用利尿剂或增加血液净化的脱水率积极脱水，达到液体负平衡。应注意脱水的速度，避免导致新的低灌注发生。

二、重症血液净化对容量失衡的调控策略

当重症患者并发急性肾损伤，肾脏排水的能力降低或丧失，患者容易容易出现过负荷。此时，往往需要采用血液净化来清除过多的水分和溶质。然而，由于重症患者的容量耐受区间比较窄，即使选择了对血流动力学影响最小的连续血液净化，也应在血流动力学的指导下，采用目标指导的容量管理策略，才能避免产生新的容量失衡，改善重症患者的预后。

（一）重症血液净化的液体管理离不开血流动力学指导

要做好重症患者血液净化的液体管埋不是一件容易的事，液体稍微负平衡，休克就可能加重：液体稍微正平衡一些，就可能加重肺水肿。而接受血液净化治疗的患者已经丧失了液体自身调节的能力，患者的容量状态完全依赖于医生对血液净化的调整，若脱水目标设置不恰当，或没有根据患者的容量状态进行参数调节，很容易出现容量不足或容量过多，影响患者的预后。重症患者常常存在血流动力学不稳定：血液净化又可能导致血流动力学发生新的波动  。对患者进行血流动力学监测，可以准确评价患者的容量状态和容量反应，从而有助于指导液体平衡目标的正确调整。此外，在患者的不同病程阶段，应采用不同的液体管理 策略。因此，只有深入地理解和掌握血流动力学监测与治疗理论，才能做好  的液体管理，从而改善重症患者近期和远期的预后。

（二）重症血液净化的目标指导容管理策略

针对重症血液净化液体管理的难点，采刚目标指导容量管理策略可以实现重症血液净化化期间精确的液体管理。

1、液体平衡目标与安全值的设定

临床医生对接受连续血液净化治疗的患者选用掐动的血流动力学监测手段，准确评价患者的容量状态，设定正确的液体平衡目标和容量安全值。容量评估有很多血流动力学指标，既包括中细静脉压( CVP)等压力指标，也包括心室舒张末容积（EDV）等容积指标：既有静态指标，也有每搏量变异(svv)等功能性血流动力学指标：此外通过超声得到的下腔静脉直径变异率及主动脉血流速变异率也可评价容量。但没有一个指标是容量评价或液体反应性评价的黄金标准。

由于单一血流动力学指标的局限性，在制订液体平衡目标时常常采用简单指标组合的方法，以增加容量评价的准确性和易行性,如可以采用容量“金三角”的方法：首先，由三角的顶点进入，确定灌注指标血乳酸或SCVO2是否正常·这是决定是否需要液体正平衡的先决条件：其次，如果乳酸或SCVO2正常，通过控制液体的负平衡降低中心静脉压，在灌注指标正常的基础上使中心静脉压保持虽低最低值：第三，“金三角”的另外一个顶端一容量反应性有助于提高容量评价的准确性。

液体平衡目标的调整当患者的指标触及容量安全值上限或者下限，及时通知医生，调整和校队液体平衡目标及容量安全值，这一策略有助于避免容量不足或容量过多等情况的发生。