未破裂颅内动脉瘤治疗指南

流行病学

因为动脉瘤破裂后导致的蛛网膜下腔出血是一个严重的疾病，其致残率和致死率极高。所以对于偶然发现的未破裂动脉瘤或者多发动脉瘤蛛网膜下腔出血中的未破裂动脉瘤，西方国家几十年来一直积极的进行治疗。未破裂动脉瘤通常分类如下：无症状动脉瘤，症状性动脉瘤，蛛网膜下腔出血病例的未破裂动脉瘤（多发动脉瘤病例）。虽然通过预防性的介入栓塞或开颅夹闭未破裂动脉瘤，能够消除动脉瘤性蛛网膜下腔出血的高病死率和致残率风险。然而，自然病史，未破裂动脉瘤栓塞和夹闭治疗的手术风险，动脉瘤破裂的危险因素仍不清楚。以往的研究缺乏足够的病例数量和随访时间。首都医科大学宣武医院神经外科何川

到目前为止，只有很少一些前瞻性的随访研究和数个小规模的回顾性研究评估未破裂动脉瘤的自然病史。下述图标中显示了两个最大规模的对未破裂动脉瘤的破裂风险的前瞻性研究结果（B类II/III级推荐）。

研究名称

病人

SAH

随访总年

年破裂率

危险因素

ISUIA

1692

51

6544

0.8%

1，2

Juvela

142

34

2577

1.3%

1，3，4

危险因素：1，动脉瘤直径；2，动脉瘤位置；3，吸烟；4，年龄。

此外，国际未破裂动脉瘤研究（ISUIA）的前瞻性研究部分和回顾性研究部分的结果也存在差异，前瞻性研究部分的动脉瘤破裂年发病率比回顾性研究相对高（0.8 VS 0.3%）。虽然，ISUIA包括了大量的患者，但是前瞻性研究部分和回顾性研究部分的结果差异表明ISUIA存在选择偏移。因此，ISUIA的结果可能难以真实反映未破裂动脉瘤人群的自然病史，对其结果应采取谨慎态度。

综上所述，下述的未破裂动脉瘤治疗的推荐原则仅作为参考，还不具有充分的科学证据。

未破裂动脉瘤治疗推荐原则

下述未破裂动脉瘤推荐进行治疗。

1)         5-7mm以上动脉瘤。

2)         5mm以下动脉瘤包括下述特点。

A.        症状性动脉瘤。

B.        后循环，前交通，后交通动脉瘤。

C.        Dome neck、aspect比值较大，形状不规则，有小囊状突起形态特点的动脉瘤。

3)         此外，即使不具有上述特点，但是因动脉瘤导致强烈不安或抑郁症等精神症状的患者，充分告知的前提下考虑治疗。

栓塞还是夹闭

1.         动脉瘤瘤颈。

传统上，瘤颈4mm以上或dome/neck比率<2的“宽颈”动脉瘤栓塞相对困难。可是，随着3d弹簧圈广泛使用，球囊辅助及支架辅助技术的发展，“宽颈”动脉瘤的栓塞也成为可能。< p="">

除dome/neck比率之外，aspect比率也是判断栓塞可能性的重要因素。dome/neck比率相同，aspect比率<1的动脉瘤，栓塞难度更大，可能需要球囊或支架辅助。< p="">

2.         动脉瘤部位。

前床突旁动脉瘤、椎基底动脉瘤开颅夹闭术相对困难，建议介入栓塞术。大脑中动脉分叉动脉瘤、大脑前动脉远端动脉瘤，大脑后动脉远端动脉瘤（p2以远），栓塞通路较远，血管直径较细，发生血栓和微导管导致血管破裂出血的危险较高，此外无法使用球囊或支架辅助，因此介入栓塞术需要慎重考虑。

除动脉瘤部位，动脉瘤的指向和附近脑组织的解剖特点也对开颅夹闭术造成影响。前交通动脉瘤，瘤顶指向后方情况下，开颅夹闭术损伤下丘脑穿支动脉的危险性较高。大脑中动脉分叉部位动脉瘤，短大脑中动脉水平段（短M1）情况下，开颅夹闭术损伤外侧豆紋动脉的危险性较高。颈内动脉床突上段动脉瘤，位于颈内动脉腹侧且位置较低情况下，开颅夹闭术暴露困难。

3.         动脉瘤大小。

动脉瘤越小，微导管到位进入动脉瘤的难度越大，直径3.5mm以上的动脉瘤微导管到位相对容易，而3mm以下动脉瘤栓塞术中破裂风险较高。此外，弹簧圈进入动脉瘤过程中，微导管的稳定性也需要慎重考虑，动脉瘤越小，微导管摆动的余地越小，瘤壁受到的压力越大，微导管头脱出甚至弹簧圈脱出的可能越大，因此栓塞难度也增大。鉴于上述原因，2mm以下动脉瘤，建议首先考虑1.5mm直径弹簧圈，必要时使用支架辅助。但是即使使用1.5mm直径弹簧圈，1.7-1.8mm动脉瘤是能够栓塞动脉瘤大小的下限。

 巨大动脉瘤（25mm以上）栓塞后再通率较高，最高报道可达99%，如果选择栓塞术，则需要术后长期随访和反复栓塞的终身治疗。巨大型动脉瘤以下（25mm以下）考虑可以介入栓塞术。

4.         动脉瘤内血栓。

动脉瘤内血栓通常存在于大型（10mm）和巨大动脉瘤（25mm），尤其是15mm以上的动脉瘤。动脉瘤内血栓的直接后果是弹簧圈陷入血栓内，无法致密填塞，术后再通率较高。此外，栓塞术中发生血栓栓塞的危险性也相对较高。

5.         动脉瘤压迫症状。

动脉瘤的压迫症状与动脉瘤的大小相关。动脉瘤介入栓塞术后，通常压迫症状会减轻或无变化，但是大型和巨大动脉瘤栓塞术后，存在短期内压迫症状恶化的可能。此外，大型和巨大动脉瘤治疗术后，动脉瘤增大和再通率较高，伴随压迫症状恶化。因此，对于压迫症状严重的大型和巨大动脉瘤，开颅或介入动脉瘤孤立术是最佳选择。如果血管闭塞实验无法通过，孤立术的同时需要血管搭桥术。随着介入材料的发展，密网支架可能是血管搭桥术外的另一种选择。

动脉瘤的压迫症状与动脉瘤的部位相关。后交通动脉瘤压迫导致动眼神经麻痹，栓塞术后一般能够完全恢复，而其他部位动脉瘤的压迫症状，栓塞术后预后目前尚无明确结论。根据临床经验，运动神经受压迫症状，恢复的可能较大，而感觉神经受压迫症状，恢复难度较大，尤其是前床突旁大型动脉瘤压迫视神经症状情况下，介入栓塞术需要慎重考虑。

6.         栓塞通路。

股动脉穿刺是颅内动脉瘤栓塞术的常用通路，因此如果髂内动脉、腹主动脉、颈动脉或椎动脉血管存在闭塞、严重狭窄或极度迂曲的情况，栓塞难以完成。必要时可以考虑使用挠动脉穿刺通路，但是，右侧挠动脉穿刺栓塞左半球动脉瘤同样困难。

动脉瘤栓塞术通常建议使用6F导引导管，如果术中发生动脉瘤破裂等意外，能够满足第二根微导管或球囊的通过要求。此外，必要时也可以考虑使用两根5F导引导管来满足多系统的通过要求。对于支撑力不足的情况下，8F导引导管也可以考虑使用。

7.         年龄

相对于开颅动脉瘤夹闭术，介入动脉瘤栓塞术创伤小，恢复快。对于高龄患者优先介入动脉瘤栓塞术，根据以往研究，65岁以上患者优先考虑动脉瘤栓塞术。但是对于80岁以上患者，由于血管硬化，栓塞通路常常不佳，甚至血管造影都难以完成，建议CTA检查后，根据血管条件考虑合适的治疗方法。

8.         造影剂过敏史。

首先明确造影剂过敏史的症状，判断过敏的程度：

轻度，发疹和发热等；

中度，剧烈呕吐、气管痉挛、面部或喉头水肿、血管迷走反射导致血压降低；

重度，低血压休克、呼吸停止、心跳停止、痉挛。

轻症过敏史患者无禁忌症。但是，统计显示发生轻度过敏史患者，发生中重度过敏的可能相对普通患者高6倍，虽然有研究称预防性应用激素药物可以减少严重过敏的发生率，但是并没有确切证据表明一定有效。对于轻度过敏史患者，除预防应用激素药物外，也必须准备心肺复苏仪器和肾上腺素等药物。

中、重度造影剂过敏史患者为介入动脉瘤栓塞术禁忌症。

9.         抗凝、抗血小板药物。

介入动脉瘤栓塞术中需要全身肝素化，这会增加外科手术术后的创口出血风险。此外，如果动脉瘤栓塞术中出现载瘤动脉血栓等并发症，则需要使用溶栓药物，也会导致外科手术创口出血风险增加。因此，介入动脉瘤栓塞术建议根据患者情况，在外科手术创口充分愈合后施行。对于多发动脉瘤患者，开颅夹闭动脉瘤术后的介入动脉瘤栓塞术也应该遵循上述原则。

外科手术后的介入动脉瘤栓塞术等待时间无明确指南，如果参考t-PA静脉注射使用指南，颅内、脊髓手术后3个月内禁止使用t-PA。

虽然对于破裂动脉瘤的急诊栓塞术并不要求遵循3个月的时间间隔，但是，未破裂和无症状动脉瘤建议外科手术后3-6个月以后实行介入动脉瘤栓塞术。

对于长期服用阿司匹林等抗血小板药物、华发令等抗凝药物的患者，开颅动脉瘤夹闭术风险较高，首先考虑介入动脉瘤栓塞术。