NEJM:血栓切除术有益于大核心体积的中风

NEJM: 血栓切除术有益于大核心体积的中风

在一项大型国际试验中发现，对具有大缺血核心的缺血性卒中患者进行血管内血栓切除术是有益

的，预计这将导致临床实践和卒中护理系统组织方式的改变。

在米国、加拿大、欧洲、澳大利亚和新西兰开展的 SELECT2 试验结果表明，对于在最后一次确认

病情好转后 24 小时内出现大面积缺血核心的患者，血管内取栓加医疗护理比单纯医疗护理（药

物治疗）的临床效果更好。

医学博士 Amrou Sarraj 2 月 10 日在得克萨斯州达拉斯举行的 2023 年国际卒中大会 (ISC) 上

公布了 SELECT2 试验的结果。Sarraj 是米国俄亥俄州凯斯西储大学克利夫兰大学医院的神经病

学教授。

该研究还同时在线发表在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上。

在中国进行的一项类似试验，即 ANGEL-ASPECT 试验，也在同一个 ISC 会议上进行了介绍，并显

示了非常相似的结果。

这两项试验是去年报告的另一项日本研究的补充，即 RESCUE-JAPAN LIMIT 试验，该试验也显示

了血栓切除术对大中风患者的益处。

Sarraj 总结说，这三项试验的结果“明确证明了血管内血栓切除术对大面积缺血核心患者的益处

”。

大约 20% 的大血管闭塞性中风具有较大的核心，但由于担心坏死脑组织的潜在再灌注损伤，导致

出血、水肿、残疾和死亡的风险增加，这些患者未被考虑进行血管内取栓。

Sarraj指出，这导致了如何管理这些核心梗死患者的不确定性。 

SELECT2 试验涉及因颈内动脉或大脑中动脉第一段闭塞而导致中风的患者。患者有大的缺血核心

体积，定义为 ASPECTS（艾伯塔脑卒中计划早期计算机断层扫描评分）为 3 至 5 或影像学上的

核心体积至少为 50 mL。他们被随机分配到血管内取栓加医疗护理或仅接受医疗护理。

该试验旨在招募 560 名患者，但在 178 名患者被分配到血栓切除术组和 174 名患者被分配到药

物治疗组后，因疗效而提前停止。

主要结果——改良 Rankin 量表评分分布向有利于血栓切除术的更好结果转变的广义比值比为 

1.51 ( P < .001)。

Sarraj 指出：这意味着在接受血栓切除术的患者中，获得更好的功能结果的概率为 60%，而治疗

所需的数字为 5。这意味着 5 名患者需要接受取栓治疗，其中一人才能获得更好的功能结果。

90 天时功能独立的次要结局（改良 Rankin 量表评分为 0-2）发生在取栓组 20% 的患者和药物

治疗组 7% 的患者（相对风险，2.97），其中需要治疗的人数为 7。

血栓切除术组 37.9% 的患者和药物治疗组 18.7% 的患者在 90 天时独立行走（改良 Rankin 量

表评分为 0-3）（相对风险，2.06），其中需要治疗的人数为 5。

两组的死亡率相似。

作者报告说，其他次要结局的结果与主要分析的结果大体一致，但早期神经功能改善可能除外。

两个试验组的症状性颅内出血发生率都很低，取栓组有 1 名患者，药物治疗组有 2 名患者。

研究人员指出，之前的研究报告了大型缺血性核心病变患者的症状性颅内出血率高于本试验。因

此，在两个试验组中观察到的有症状颅内出血患者的低百分比是出乎意料的。

血栓切除术组中大约 20% 的患者出现了与手术相关的并发症。在取栓组中，5 例患者出现动脉穿

刺部位并发症，10 例出现夹层，7 例出现脑血管穿孔，11 例出现短暂性血管痉挛。

早期神经系统恶化（定义为米国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 增加 4 分或更多）发生在取

栓组 24.7% 和药物治疗组 15.5%（相对风险，1.59）。

作者报告说，在一项“无法得出结论”的事后分析中，作者报告说，早期神经系统恶化与90天的

功能预后较差相关，神经系统恶化的患者在基线时(中位容量107 mL)比无神经系统恶化的患者的

77 mL缺血核心病变更大。

他们指出，其中一些患者病情恶化的潜在原因是与再灌注相关的脑水肿。然而，他们强调，总体

而言，血管内血栓切除术比单纯的药物治疗有更好的结果。

Sarraj 指出：三分之二的患者核心梗死面积超过 70 毫升，三分之一的患者核心梗死面积超过 

100 毫升，但即使在核心体积大和非常大的患者中，血栓切除术也优于单纯的药物治疗。

这将改变临床实践

ISC 2023 主席 Tudor Jovin 医学博士（新泽西州 Cherry Hill Cooper 神经病学研究所）指出

：这项试验表明，即使是核心梗死较大的患者，我们过去不会用取栓治疗，实际上也从这种手术

中受益。令人惊讶的是，这种益处几乎与核心梗死面积较小的患者相同。这将改变惯例。

Jovin 表示，这些结果不仅应该改变血栓切除术患者的选择，还应该改变护理系统。因为现在的

护理系统是基于排除这些患有大面积梗塞的患者。我们将来不需要这样做。

他解释道：说实话，我认为成像技术阻碍了我们的发展。CT 平扫可以排除出血。在这之后，我们

从成像中需要的最大信息就是梗塞的大小。我们担心如果梗死面积很大，可能会伤害到病人。外

部医院在决定是否转移患者进行血栓切除术之前必须进行高级成像。这些都是造成延误的原因。

他补充道：我很高兴看到这些结果，我希望看到更简单的病人分类，对大面积梗死的病人更自由

。

辛辛那提大学神经学教授和神经科学研究所所长 Joseph Broderick 博士指出：SELECT2 试验的

结果以及其他两项类似试验“将改变实践并将血管内治疗扩展到更多严重中风患者。”

但 Broderick 认为影像学仍然是必要的，以排除 ASPECTS 评分为 0-2 的患者，这些患者未被纳

入这些试验。“这些患者在基线图像上有非常大的明显低密度区域（大脑已经死亡）。这些患者

无法从再灌注溶解药物或血管内治疗中获益。

在与这两项新研究一同发表的 NEJM 的一篇社论中，奥马哈内布拉斯加大学医学中心的医学博士 

Pierre Fayad 指出，在大面积核心梗死中风患者中进行的所有三项血栓切除术试验“显示出非常

相似的结果”，尽管在设计、患者选择、溶栓治疗和剂量、地理位置和影像学标准上存在差异。

Fayad 指出：

这些试验共同提供了来自不同医疗系统的 1000 多名大面积缺血性中风患者的令人放心的信息，

这些信息可能会导致护理模式的改变。

如果大中风患者及时到达能够进行该手术的中心，并且患者的 ASPECTS 值为 3-5 或缺血性-核心

体积为 50 mL 或更大。

尽管有症状的出血、水肿、神经系统恶化和偏侧颅骨切除术的风险增加，但如果进行这种治疗，

可以预期会有更高的良好结果率。  

患者和家属应该意识到治疗的局限性和大梗死可能导致的残余神经功能缺损。最严重的中风患者

独立行走的机会和进行其他日常活动的能力的提高，对患者和中风治疗领域来说都是好消息。

SELECT2 试验得到了 Stryker Neurovascular 对大学医院克利夫兰医学中心和德克萨斯大学麦戈

文医学院的研究者的基金支持。