解读2012年日本CKD-MBD诊疗指南（上）

            2006年日本出版的 “透析患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗指南”反映了慢性肾脏病骨、矿物质代谢异常(Cronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder：CKD-MBD) [1]，是在Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）指南[2]之前编写完成的，指南发表六年后，日本透析医学会对上述指南进行了修订。中日友好医院肾内科张凌

证据等级评价和建议度见下表。

建议度

1．强（建议），2．弱（希望建议），3．无等级（妥当）

 

证据等级

A：高，        B：中等，      C：低，       D：最低

 

＊各声明中如1 A、2C等，将建议度和证据等级进行组合表示。

1：透析患者CKD-MBD管理的基本事项

Ⅰ    日常检查的基本管理

1）  血清磷（Phosphate：P）、钙（Calcium：Ca）、甲状旁腺激素（Parathyroid hormone：PTH）、白蛋白（Albumin：Alb）、碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase：ALP）的测量（2D）。

2）  在调整治疗方案时，不要根据一次的检查结果来判断，建议根据检查结果的变化进行判断（1C）。

3）  即使检查结果在目标范围内发生变化，也要变更治疗方法（2C）。

4）  使用每周第一次透析开始时的检查结果（无等级）。

Ⅱ    测量频率

1）        血清P、Ca至少每月测量1～2次（无等级）。

2）        血清P、Ca明显偏离目标值时，要增加测量频率，直至测量结果稳定（2D）。

3）        PTH每3个月测量一次。当偏离了目标范围，变更治疗方式和针对高PTH治疗期间，要每月测量一次直到结果稳定（2D）。

    血清Ca浓度受透析治疗的影响，检查结果随着采血时间的不同而变化。当患者血白蛋白低于4.0 g/dL时，使用Payne校正公式计算校正Ca浓度：校正钙浓度（mg/dl）＝实测钙浓度（mg/dl）＋[0.8×（4−Alb 浓度（g/dl）]。另外，服用Ca剂也对血Ca浓度有影响，西那卡塞服药后4~8小时内，血中PTH和Ca浓度会下降。对检查结果进行评价时，需要对采血和服药时间、测量方法等信息进行确认（1C）。

透析患者血清P、Ca的测量频率，2009年KDIGO指南记录为每1~3个月一次[2]。我们的指南每月测量1~2次。但是，在应用西那卡塞和静脉注射型维生素D的开始、中止和用药量的变化、甲状旁腺摘除手术（Para-thyroidectomy：PTx）和甲状旁腺乙醇注入疗法（Percutaneous Ethanol Injection Therapy：PEIT），血清P、Ca明显脱离目标值时，要增加测量频率，直到测量结果稳定为止。

2009年KDIGO指南[2]把测量PTH间隔扩大到3~6个月一次，但在我国，需要根据时间变化对PTH进行监测，3个月测量一次PTH。

2：血清P、Ca浓度的管理

Ⅰ    管理目标

1)     血清P浓度的目标值：3.5～6.0 mg/dL

2)     血清校正Ca浓度的目标值：8.4～10.0 mg/dL

Ⅱ    治疗方针

1)     以血清P浓度、校正Ca浓度、PTH 浓度为优先顺序，将其维持在目标范围之内（1C）。

2)     血清P或校正Ca浓度持续走高时，立即更换治疗方法（1B）。

3)     在血清P、血清校正Ca浓度基础上，为了维持血PTH 浓度在目标值范围内，对活性维生素 D 或西那卡塞的剂量进行调整（2D）。

4)     血清PTH 浓度较高时，建议应用西那卡塞（2D）

1）血清P浓度较高时

充分透析、限制P摄入。

血清校正Ca浓度较高时，碳酸钙、活性维生素D减量或中止和不含钙P吸附剂开始增量；

血清校正Ca浓度处于目标范围内时（2），不含钙P吸附剂、活性维生素D减量或中止。

血清校正Ca浓度较低时（3），碳酸钙开始或增量。血清PTH浓度较低时，西那卡塞减量或中止。

2）血清P浓度处于管理目标值范围之内时

血清校正钙浓度较高时（4），碳酸钙、活性维生素D剂减量或中止，服用不含钙的P吸附剂。

血清校正Ca浓度处于管理目标值范围之内时（5），努力使PTH值正常化。

血清校正Ca浓度较低时（6），碳酸钙、活性维生素D开始或增量和在非就餐时间服用碳酸钙。血清PTH浓度较低时，西那卡塞减量或中止。

3）血清P浓度较低时

对营养状态进行评估，纠正营养不良。

血清校正Ca浓度较高时（7），考虑不含钙的P吸附剂，活性维生素D剂减量或中止。

血清校正Ca浓度处于目标范围之内时（8），考虑不含钙的P吸附剂、碳酸钙减量或中止和活性维生素D剂开始或减量。

血清校正Ca浓度较低时（9），考虑不含钙P吸附剂减量或中止，和在非就餐时间服用碳酸钙，及活性维生素D剂开始或增量。血清PTH浓度较低时，西那卡塞减量或中止。

研究显示透析患者服用P吸附药物组的死亡风险较未服药组低[3]。为了避免Ca过剩，碳酸钙的服药剂量应该以3 g/天为上限。对于血管钙化显著、再生障碍性贫血、持续低PTH血症的患者，应考虑碳酸钙减量或中止，或更换不含Ca的P吸附剂。盐酸司维拉姆与含Ca的P吸附剂相比，降低血管钙化的报道较多[4]。碳酸镧方面，关于生存预后和血管钙化的报告不多。

2009KDIGO指南建议透析液的钙浓度应保持在2.5到3.0 mEq/L之间[2]。本指南认为高钙或低钙血症持续时，应考虑改变透析液的钙浓度。在考虑透析液Ca浓度基础上，对P吸附药物、活性维生素D、西那卡塞的剂量进行调整，把血清P、Ca、PTH浓度控制在合理的水平。

3：甲状旁腺功能的评价和管理

Ⅰ    管理方针

1)      将intact PTH控制在60 ~240 pg/mL范围内（2D）。

2)      血清P、Ca的管理优先于PTH管理（1D）。

Ⅱ    治疗方法

1)      PTH持续超过管理目标上限值时，通过改善P/Ca代谢，使用活性维生素D和西那卡塞等治疗，使PTH下降（无等级）。

2)      实施了内科治疗，仍然无法将血清P、Ca、PTH值维持在目标范围之内时，考虑甲状旁腺介入治疗（1B）。

根据日本透析医学会的数据分析，关于PTH上限，明确了高于以往分析值是允许的。

2009KDIGO指南提到，PTH目标范围为健康常个体正常上限的2~9倍[2]。KDIGO指南提出之后，将目标管理范围下限值低于其所提出范围的支持性研究结果相继出现，为此，本指南选择了低于KDIGO提出的下限范围的结果。

4：甲状旁腺介入治疗的适应症和方法

I 对于内科治疗具有抵抗的重度继发性甲状旁腺功能亢进症（Secondary hyperparathyoidiam，SHPT），建议行PTx（1B）。

II  肿大甲状旁腺只有一个，并存在于可穿刺部位时，考虑PEIT（无等级）。

SHPT不仅造成骨关节疼痛和肌肉力量下降、瘙痒等症状，还通过血管钙化对CKD患者的生存预后产生显著影响[5]。对SHPT实施PTx，可迅速降低PTH水平、减少CKD患者的主观症状、高转化型骨病的组织表现有所改善，提高骨密度。

上一版指南[1]规定，存在体积超过500 mm3，直径超过1 cm的肿大甲状旁腺，intact PTH在500 pg/mL以上是实施PTx的标准。本指南沿用了上一版指南的PTx实施标准。但即使PTH值低于该数值，高P、高Ca血症持续存在时，应考虑实施PTx。

除了以上PTx实施标准之外，存在（1）主观症状、（2）高转化性骨病、（3）X线检查发现骨骼变化（头盖骨的salt and pepper图像、椎体的rugger jersey图像、掌骨骨膜下吸收图像等）、（4）进展性不同部位钙化（血管、心脏瓣膜、肿瘤状钙化），应积极考虑实施PTx。

PTx手术有部分摘除、全部摘除后在前臂肌肉进行移植、不进行移植的全部摘除。国外报告称，部分摘除和全部摘除后在前臂肌肉移植的手术没有显著的优劣之分[6]。部分摘除存在复发的风险，全部摘除可能导致低PTH血症。

对于患有治疗抵抗的SHPT，但不至于实施PTx（intact PTH400~500 pg/mL）和无法实施PTx的病例, 可以行PEIT。