名医访谈｜上海东方肝胆外科医院夏勇：肝硬化门脉高压症诊断治疗

专家简介：夏勇，医学博士，海军军医大学（原第二军医大学）东方肝胆外科医院副主任医师、副教授、硕士生导师。被评为上海市卫生计生系统优秀学科带头人，上海市杨浦区优秀医师；获第九届吴孟超医学青年基金奖，海军军医大学研究型科室肝癌专病方向负责人，海军军医大学研究型医师，海军军医大学优秀青年学者。擅长肝胆胰脾疾病的外科诊治。尤其是不同临床病理特征的肝癌、肝内胆管癌以及转移性肝肿瘤等的个体化外科治疗，并建立了肝癌术后复发的预防和治疗的个体化新方案。对于肝硬化门脉高压症、肝门部胆管癌、胆囊癌、壶腹周围癌、肝内外胆管结石、胆囊结石、息肉等的外科治疗也有很高的建树。

1、什么是肝硬化？病因有哪些？

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病。正常情况下，肝脏质地较软，而肝硬化简单来说就是肝变“硬”了。从组织结构上来说肝硬化就是肝正常的结构受到破坏，并且伴随着大量的纤维结缔组织增生，使得肝脏逐渐变形变硬，即发生肝硬化。

肝硬化是许多肝脏疾病终末病变的一个阶段，其发生的根本原因是各种因素引起肝细胞弥漫性损伤，肝细胞受损了之后，机体自然而然就要去修复，这些修复一方面是肝细胞的再生，另一方面也是纤维组织的再生，但肝细胞再生往往是有一个限度的，如果修复反应长期反复的发生，就会导致大量纤维组织的形成，从而发生肝硬化。因此肝硬化的病因包括：

①病毒性肝炎：我国主要以乙型肝炎为主，也即乙肝，这是最常见的原因。若有不同类型肝炎的重叠感染可加速肝硬化的进展。

②酒精性肝病：长期饮酒酗酒同样会损害肝细胞，引起肝硬化。

③胆汁淤积：胆汁淤积在肝内形成的高浓度胆酸和胆红素的毒性作用可加速肝细胞变性，从而进展为肝硬化。

④药物和毒物：长期服用某些药物（如抗叶酸类抗肿瘤药、异烟肼等）、反复接触某些化学毒物（如砷、四氯化碳等）均可引起相关肝炎，最后进展为肝硬化。

⑤其他：其他包括寄生虫感染、代谢性疾病、脂肪肝等多种病因最终都能进展为肝硬化。

2、肝硬化发展的四个阶段？

（1）肝纤维化

在发展为真正肝硬化之前，通常由慢性乙肝发展后至肝纤维化。患者需定期复诊，符合抗病毒标准应积极抗病毒，可以控制病情继续发展。

（2）早期肝硬化

介于肝纤维化与肝硬化，如果能够及早治疗早期肝硬化，可以令进程朝着轻中度肝炎发展。如果耽误早期肝硬化治疗，进程将继续发展为肝硬化。

（3）代偿期肝硬化

轻度代偿期肝硬化患者，偶感身体乏力、食欲下降、右上腹部隐痛等，但不会出现腹水。对于轻度肝硬化患者，若能够及时抑制乙肝病毒复制，避免肝脏负担过重，都不会影响到正常工作生活。

（4）失代偿性肝硬化

患者体感虚弱或活动后乏力，随着肝硬化进程发展出现腹胀、消化不良、食欲减退，一些患者伴有腹水、黄疸。一旦肝硬化发展到失代偿期，生命周期与生活质量都会大受影响。

3、为什么肝硬化会引起呕血？

许多肝硬化的患者在临床上都会出现呕血、黑便、腹胀等临床表现，而这些表现的根本原因是因为患者出现了消化道的出血。

肝硬化患者之所以容易出现消化道的出血，特别是食管胃底的出血，一方面是因为肝硬化的病人产生了门脉高压症，大量血液从食管胃底静脉回流，导致食管胃底静脉曲张，同时曲张的静脉管壁薄弱、缺乏弹性，因此这些静脉可以发生自发或在患者吃下一些干硬食物的影响下破裂，从而大量出血，因此呕血；另一方面则是因为肝硬化的病人肝细胞大量被破坏，肝功能下降，而机体内大部分的凝血物质都是由肝脏合成的，肝硬化的产生导致患者凝血因子缺乏，机体凝血系统异常，容易产生自发出血、出血不止，在消化道的出血则会引起呕血的发生。

4、什么是门静脉系统？门静脉与腔静脉有哪些交通支？

门静脉由肠系膜上/下静脉、脾静脉、胃冠状静脉等汇合而成，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，再通过肝静脉，汇入腔静脉，最后回流心脏。

其始端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构

正常时，肝脏的血液75%来自门静脉，25％来自肝动脉。肝硬化时，门静脉血流受阻，使门静脉压增高，长期门静脉高压引起一系列并发症，出现充血性脾肿大，胃肠、腹膜的慢性充血和侧支循环建立等，称门静脉高压症。

门静脉与腔静脉之间除了肝脏作桥梁连接之外，还存在较多其他交通支，在门静脉高压时，为了使淤滞在门静脉系统的血液回流，这些交通支大量开放，而建立侧支循环，其主要侧支循环有：(1)食道下段与胃底静脉的交通支；(2)腹壁交通支，脐静脉的重新开放；(3)门静脉系的直肠小静脉与腔静脉系痔静脉交通支；(4)腹膜后交通支。

5、什么是门脉高压症？

一般而言，我们人体的血液供应器官都是按照心脏——动脉——静脉——心脏这么一个途径进行的，即一个器官由一个主要的动脉供应，一个主要的静脉回流血液，但在肝脏这个部位却有些不同。肝脏的血液供应除了肝动脉之外，还有门静脉，肝静脉和其他器官的静脉一样，起引流的作用，将肝脏的血液回流。

门静脉是由消化道(胃、肠、胰脾等)的毛细血管汇集、从肝门处入肝的一条粗大静脉。门静脉跟肝动脉一起进入肝脏，与肝动脉的分支一起汇入肝窦（一种特殊的毛细血管），肝窦再汇合成肝静脉。肝脏的这些血液都通过肝静脉，汇入腔静脉，最后回流入心脏。

门脉高压症即门静脉高压症，是指门静脉压力持久增高引起的一组症候群，包括食管胃底静脉曲张出血、腹腔积液、肝肾综合征、肝性脑病等一系列危险症状。在临床上，大部分的门脉高压症都是由肝硬化引起的。

6、肝硬化引起门脉高压症？

肝硬化从组织学上来看，是肝脏正常结构遭到破坏，肝小叶正常结构消失，形成假小叶，伴随着大量纤维结缔组织的增生，肝实质变硬，在增生纤维索和再生肝细胞结节(假小叶)的挤压作用下，使肝小叶内肝窦变窄或闭塞，以致门静脉血不易流入肝脏，血流淤滞， 门脉压就增高。另一方面，肝动脉和门静脉一起汇入肝窦，由于肝窦内压力升高，因此一部分的动脉血反注入门静脉，从而使得门静脉压力进一步升高。

7、门脉高压有哪些危害？

当门静脉高压的时候，血液不能从门静脉流向肝脏和肝静脉，因此也就无法回流心脏。此时门静脉血就会转而从其他途径回流心脏，如食管胃底静脉、腹壁静脉、痔静脉等。这些静脉本来血液不多，但由于侧支循环的建立，这些静脉发生曲张，从而引起食管胃底出血、痔疮出血等症状。研究发现，有15%～50%患者因食管静脉下端和胃底部静脉曲张破裂，而发生呕血和便血，出血量常常较大，可伴发休克并危及生命。

脾静脉回流阻力增加，使脾脏被动性淤血增大，脾内纤维组织增生，脾功能亢进，使得外周血中血小板、红细胞、白细胞出现不同程度的减少，出现贫血，并且容易并发感染和出血。

门静脉压力的升高，容易导致腹水的形成。门脉高压时，腹腔内脏(胃、肠、脾、胰)血管的静水压升高，组织液会吸收减少，漏入腹腔增多，从而形成腹水。腹水一方面使得病人感觉腹胀，另一方面如果腹水大量形成，腹部压力升高，导致膈肌上移，运动受限，可能会引起呼吸功能障碍，患者出现呼吸困难。

肝脏是人体的一个大型化工厂。门静脉从肠道中吸收的一些对人体有害的有毒物质可以在肝脏中解毒。但门脉高压和侧支循环的形成，使得这些静脉血不经过肝脏，吸收的有毒物质直接入血，将导致一系列严重的并发症，如肝性脑病、肝肾综合征等。以氨中毒为例，肠道是产氨的重要部位，吸收入血的氨会在肝脏内被合成为尿素，但门脉高压时这种解毒作用消失，氨直接入脑，导致氨中毒，引起患者智能改变、行为改变，出现昏迷等，甚至危及患者生命。

8、门脉高压危险吗？如何诊断门脉高压？

从上面的描述其实就可以看出，门脉高压其实是很危险的疾病，它既可以导致消化道大出血，甚至引起失血性休克，又可以随着病情的发展出现肝性脑病，引起中枢神经系统的异常，危及生命，因此对于门脉高压应该早发现早诊断早治疗，需要通过积极干预改善患者病情。

门脉高压的诊断其实并不困难，而且用于诊断的方法也较多，一般来说可以通过典型的临床症状和体征对门脉高压进行诊断，典型的门脉高压表现为下列三主征：脾大、腹腔积液和侧枝循环形成（常可见腹壁和脐周静脉、食管胃底静脉和直肠静脉曲张），在辅助检查中可以进行门静脉彩超和CT检查，若直径增宽超过1.2cm有助于辅助诊断，门静脉压力梯度测定超过10mmHg可以确诊为门脉高压症。同时在我国，最常见的还是由于肝硬化导致的门脉高压，因此对于肝硬化的病人可以进行密切监测随访，从而早期发现诊断门脉高压。

9、肝硬化门脉高压症如何治疗？

目前临床上对于肝硬化门脉高压症的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗，包括药物治疗、硬化栓塞治疗、介入放射治疗和常规手术治疗。

药物治疗：常常作为临床上首选治疗方法，在曲张静脉没有破裂出血时，采用口服药物治疗（常用心得安）可通过降低门静脉压力而降低出血风险。一般在临床上主要运用一些能够收缩内脏血管、使门静脉血流减少，降低门静脉压力的药物进行治疗。同时对于出现腹水等一些其他并发症的患者，也可以采用利尿剂进行对症治疗。

肝硬化门脉高压症手术包括硬化栓塞、介入放射和常规意义上的手术治疗，包括分流术、断流术，甚至是晚期的最终治疗方式——肝移植。

10、肝硬化门脉高压症手术方式有哪些？

(1)硬化栓塞治疗：这是目前治疗急性出血最常用的方法，经内镜硬化栓塞疗法是在食管下端曲张静脉内或静脉旁边注射硬化剂，使曲张静脉闭塞，从而解决出血的问题。另外还可进行经内镜食管曲张静脉结扎术，即在内镜下用橡皮圈结扎食管曲张静脉，使食管曲张静脉闭塞，血流中断。这两种手术病人痛苦较少，止血效果肯定，但常需作几次硬化栓塞或静脉结扎，方能起到有效防治出血的目的。

(2)介入放射治疗：最常用的手术方式为TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术），其基本的手术方式是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。简单来说就是从颈静脉放入特殊的器械，伸到肝静脉门静脉处，在肝静脉和门静脉之间建立一个用支架稳定的人工通道，从而使得门静脉的血液能够通过肝静脉回流，缓解门脉高压。该方法最大缺点是患者容易罹患肝性脑病以及肝脏进一步萎缩。因此，多用于等待肝移植期间的出血治疗或内镜以及手术后复发出血的患者。

(3)断流术和分流术：断流手术和分流手术是除肝移植外肝硬化门静脉高压症最有效的治疗方法。其中断流术是在脾切除后将胃和食道周围血管全部离断，使胃食道内的曲张静脉不再有高压的门静脉血流供血，从而会逐渐闭塞。分流术则是将高压的门静脉血分流到体循环系统，使门静脉压力下降，达到有效止血和防止出血的目的。断流术可以有效控制出血，但可能导致术后门静脉压力升高，诱发门静脉高压性胃病和再出血。分流术急诊止血效果显著，却因为降低了肝脏的有效灌注而加重了肝损伤，诱发反复肝性脑病。因此国内多将两者手术联合使用，包括脾肾分流+贲门周围血管离断术、肠腔分流+贲门周围血管离断术、冠腔分流+选择性断流术等。

(4)肝移植：肝移植是该病的最佳治疗方式，不仅消除了门脉高压，还同时消除了肝硬化问题，但移植肝的免疫排斥问题难以解决、手术费用也较贵、供肝也不易获取，因此肝移植往往用于肝功能几乎完全丧失的患者。