不能忽视的青少年副舟骨疼痛

作为常见的足部疼痛大军中的一员，副舟骨疼痛更常见于青少年。

副舟骨存在4-21%的人群，其中儿童中有副舟骨的比例为10-12%。
在成人仅0.1%可能存在副舟骨疼痛，即副舟骨综合征。存在副舟骨的人群中，50%到89%的人存在双侧副舟骨。
图片
最常见的发病人群是青少年，80%为女性。青少年女性的发病通常较男性早2年，这与发育过程中的成骨较早以及骨龄有关。

副舟骨引发的疼痛，被称为副舟骨综合征（Accessorynavicularsyndrome），疼痛的来源并不是骨质本身，而是副骨与舟骨间的骨软骨连接；在长期疼痛的患者，疼痛还可能来源于退变的胫后肌腱止点。
副舟骨疼痛会因运动而加重，从而影响体育活动或是比赛表现。

■副舟骨疼痛的发生机制

副舟骨是舟骨的第二骨化中心，在发育过程中，大多数人的骨化中心与舟骨融合为一体，而没有融合的，则形成了独立的副舟骨，通过骨软骨与舟骨相连。
胫后肌腱的止点通常包裹，或是止于副舟骨。胫后肌在舟骨周围有多处止点，但副舟骨/舟骨区最主要。此处也是应力传导的主要部分。
胫后肌做为小腿第二强大的肌肉，在局部引发的压力、牵拉力以及剪切力非常巨大。是主要的足内翻力量，可以稳定中足和后足，吸收足部的冲击力量，并与小腿三头肌同时完成推进。

进行跑步加速、跳跃、跳绳等需要前足部推进发力的过程中，胫后肌都需要释放巨大的力量。
图片
当这些力学过程引发骨软骨连接损伤时，引发疼痛。最常见的原因是扭伤、崴脚以及外伤、鞋子摩擦等等。

■副舟骨的分型

副舟骨在形态学上分为3型：

1型，是一个包埋于肌腱内的小籽骨，圆形，2-3mm直径，不与舟骨本身形成骨撞击或磨擦，间距在3mm以上；

2型，为独立的副舟骨，X线上为三角形上外观，通常大小为8-10mm左右，在成人可能更大，与舟骨间形成骨软骨连接，间距小于2mm；

3型，外观类似增大的舟骨结节，舟骨形成牛角样形态，和舟骨结节共同形成一个增大的内侧结节。副舟骨在形态学上的1型、2型和3型
大多数学者认为，只有2型副舟骨才引发疼痛。因为疼痛的是骨软骨连接部的应力损伤或劳损。也有少数学者发现在儿童中，2型和3型副舟骨都可以引发疼痛。
副舟骨疼痛的患者中，约35%存在平足。
因此有学者提出两者间存在相关性。但是它们之间的因果关系仍有争议。平足引发距骨过度旋前，增加足部在推进活动时作用于胫后肌的止点的力量，从而加重疼痛出现的概率。

1929年，Kidner提出了手术解决方案，被称为Kidner手术，即切除副舟骨，前移胫后肌腱的止点。他提出，副舟骨造成了肌腱止点内移，从而肌腱力量下降，造成平足出现。

然而在过去的近一百年中，各学者的研究和临床病例回顾分析都不能证实Kidner的假说。不能证实副舟骨存在引发了平足出现。

平足合并副舟骨的患者，疼痛症状出现较早。Knapik回顾研究认为平足这一因素意味着症状出现较早、手术治疗可能性较高。

切除副舟骨的手术并不能改变平足畸形。Bennett以及其他医生和学者认为，Kidner手术后足弓并没有改变。有的患者在术后还有足弓进一步降低。但是症状消失与足弓没有相关性。切除副舟骨手术并不能改变平足畸形
初步治疗应当考虑保守治疗以及休息。若是仍疼痛、影响到日常生活就需要手术切除。


■保守治疗

对于青少年，至少保守治疗6个月。保守治疗的方法包括休息、随诊观察、改变运动方式、足弓垫支撑、外用止痛药物、穿走靴等等。
保守治疗对于青少年很有意义。有学者发现青少年仍处于发育过程，副舟骨的不成熟连接，可能在这一过程中形成骨融合，从而使疼痛消失。
但是对于这一观点也有学者提出，舟骨处残留的巨大骨突，也会因为与鞋磨擦引发疼痛，影响运动与活动，从而需要手术切除。

■手术治疗

手术治疗的方式相对较多，可以单纯切除副舟骨；可以行Kidner手术：切除并前置肌腱止点；可以使用内固定物融合副舟骨与舟骨等等。



单纯切除副舟骨

从文献报道来看，单纯切除并没有明显的缺点。因此在大多数足踝外科医疗中心广泛使用。
手术可以去除经发疼痛的副舟骨纤维连接，可以减少内侧的骨突，缝合后腱骨愈合率高，不会因过度紧张的肌腱引发不适。



内固定融合术

使用内固定物进行肌腱锚定，在成年人会引发长期的疼痛，通常2年左右。
这是因为青少年的副舟骨区存在更丰富的II型胶原纤维，切除后可以很好的再发育为腱性组织。

而成年人失去了这样的再发育机会，手术后的瘢痕可能因强大的力量牵拉反复出现疼痛。而锚钉、内固定螺钉、残留的钙化骨块以及肌腱瘢痕，都可能引发长久的疼痛。



单纯局麻下经皮刺穿

有学者提出可以通过单纯的局麻下经皮穿刺促进副舟骨与舟骨间的愈合，达到止痛的目的。这一技术在报道中只用于骨骺没有闭合的青少年，不用于成人。也有一定残留疼痛的可能。

单纯使用螺钉固定副舟骨

也有学者提出单纯使用螺钉固定副舟骨，避免出现微动，来减少疼痛。但这一方案在临床上使用较少。内固定物残留以及内侧突起残留，仍会有可能需要二次手术处理。

因此如果同时存在平足的症状，处理副舟骨的同时还要手术纠正平足的异常力线。

此外，骨软骨融合手术的患者也存在较高比例的残留疼痛，约20%的患者出现副舟骨与舟骨间骨质不愈合。
有的患者因内固定物残留以及内侧突出的组织引发不适，需要再次手术。这类手术后期可能出现的问题与单纯切除相比，使医生更倾向于选择单纯切除。

如果副舟骨疼痛，增大，保守治疗6个月无效，可考虑手术治疗。

运动员或运动较多的人群需要手术切除的可能性更高。女性出现疼痛后，手术的可能性更高。同时存在平足症的患者，应当同时手术纠正平足力线。
副舟骨并不是平足的原因。因此单纯去除副舟骨不能解决平足问题。对于腓肠肌紧张，或是存在跟腱挛缩的患者，还要行相应的肌腱松解手术。

儿童存在平足与副舟骨疼痛，可考虑行距下关节制动术，同时行副舟骨切除与腓肠肌松解。

成人则需要考虑跟骨内移截骨、如果合并胫后肌腱的退变或无力，还要考虑行肌腱转位以增加胫后肌的力量。









医师简介