晕厥的诊断思路

晕厥是一种临床症候群，是一种短暂的、自限性的意识丧失，起病急剧随后迅速自发地完全恢复，其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注，通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等）。准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒开封市中心医院全科谢杰

一、病因分类

1．神经介导的反射性晕厥综合征

•       血管迷走神经性晕厥

•       颈动脉窦晕厥

•       情境性晕厥

           — 急性出血

           — 咳嗽、喷嚏

           — 胃肠刺激（吞咽、内脏痛）

           — 排尿（排尿后）

           — 活动后

           — 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）

•       舌咽及三叉神经痛

2．直立性低血压晕厥

•       自主性功能障碍

          — 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）

          — 继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）

          — 药物或酒精

•       血容量减少

         — 出血、腹泻、艾迪生病

3.作为原发病因的心律失常

•       窦房结功能障碍（包括 快—慢综合征）

•       房室传导系统疾病

•       阵发性室上性和室性心动过速

•       遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）

•       植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常

4．器质性心脏病或心肺疾病

•       心脏瓣膜病

•       急性心肌梗死 / 心肌缺血

•       梗阻型心肌病

•       心房粘液瘤

•       急性主动脉夹层分离

•       心包疾病 / 心包填塞

•       肺动脉栓塞 / 肺动脉高压

5、脑血管疾病

•       血管盗血综合征

三、诊断

1.血管迷走性或血管抑制性晕厥

•       多发生于无力体型人群，多于直立位，青年人多于老年人

•       常有突发意外的疼痛、恐惧或不良的视觉、听觉、嗅觉刺激、天气闷热、空气污浊等诱因，尤其是站立过久或运动

•       在意识丧失之前常先有面色苍白、出汗、上腹不适伴恶心，这时应立即躺下，可避免发作。发作时躺下，意识可迅速恢复

•       可有持续一段时间的苍白、恶心、乏力、出汗。如急于站立或坐起则可再发

•       典型病例意识丧失不超过1分钟

2.直立性低血压晕厥

2.1.直立性低血压晕厥临床表现

•       仅发生于直立位，特别是由卧位转为立位时

•       无明显诱因；

•       多无前驱症状；

•       发作时血压明显降低而心率无变化；

•       特发性直立晕厥多见于中老年人，系植物神经功能障碍所致，尚有阳萎、无汗、膀胱直肠功能障碍

2.2.直立性低血压晕厥诊断方法

•       直立性低血压的检测方法：

•       平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压

•       如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性

•       站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至≤90mmHg，则为直立性低血压

3.颈动脉窦过敏性晕厥

•       多发生于中年以上者

•       晕厥发作与颈部受压（如肿瘤、硬衣领、修面等）或颈部突然转动压迫颈动脉窦所诱发

•       按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、血压低，但无恶心、苍白等前驱症状；

•       部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫等

4.排尿性晕厥

•       多发生于青壮年男性

•       夜间睡眠醒后起床排尿时或排尿后

•       发作前无前驱症状，或仅有短暂的头晕、眼花、下肢乏力感，晕倒后约1-2min自行苏醒

•       其机制可能为：膀胱收缩引起强烈迷走神经反射，致心脏抑制、血压下降；卧位转立位时反射性引起外围血管扩张；排尿时腹压骤减致暂时性脑供血不足

5.咳嗽性晕厥

•       剧烈咳嗽时发作

•       常见于慢性阻塞性肺部疾病患者

•       机制可能是咳嗽时胸内压上升，阻碍静脉回流至心脏，使心输出量减低

•       或咳嗽时反射性地引起颅压增高，影响脑血液循环致脑缺血

6.吞咽性晕厥

•       见于食道肿瘤、憩室、痉挛、咽喉或纵隔疾病患者

•       吞咽时发生疼痛或吞咽困难，食管的扩张激惹迷走神经引起心动过缓、传导阻滞等心律失常导致晕厥

•       发作与体位无关，多无前驱症状

7.心律失常相关性晕厥（略）

8.器质性心脏病或心肺疾病晕厥（略）