妇产基本功之精液常规

       精液检查是评估男性生育能力的重要检查，不仅对泌尿科医生非常重要而且对妇产科医生也很重要，若精液检查明确丈夫患不育证则妻子可避免大量的检查。

       精液是指男性性高潮状态射精时从尿道排出的液体，是一种灰白色粘稠液体混合物，由精子和精浆组成。精子由睾丸产生，在附睾内成熟。精浆主要由前列腺液、精囊腺和尿道球腺等附属腺体分泌的混合液。平时各组分各安其位，射精过程中相互混合构成精液。

       男性 9~12 岁进入青春期，睾丸开始发育，12~14 岁就已经具有排出成熟精子的能力，但精液量较少，15~18 岁后生殖器发育完成，可排出成熟精液。

精液常规

1. 精液量

       一次射精排出的精液体积，正常 2~6 ml，少于 1.5 ml 或大于 8 ml 都容易导致不育。量少的原因可能有收集过程丢失一部分、精囊腺发育不全或射精管阻塞、垂体功能降低导致的性腺功能低下、附性腺炎症导致的性腺功能低下等，可通过成分检查鉴定；量过多的原因有禁欲时间过长或附性腺分泌旺盛等，一般精子总量正常但会被稀释使生育能力下降。

2. 精液颜色

       正常精液刚刚射出时为灰白色或乳白色粘稠液体，禁欲时间较长者精液呈浅黄色。如为黄绿色可能存在前列腺或精囊腺炎症，如呈红色可能含有血液见于附性腺、后尿道炎症，偶见于结核或肿瘤患者。

3. 精液凝固与液化

       精液在刚射出时为粘稠液体，数秒内会凝固为半透明胶冻状，这是因为精液中含有精囊分泌的精液凝固蛋白，在射精前瞬间精液中由附睾、前列腺、尿道球腺分泌的成分与精囊分泌的成分发生混合，然后很快发生凝固反应，这可以使精液在阴道内停留较长时间。精液完全不凝固会影响生育，可能由射精管阻塞或先天性精囊缺如导致。

       精液液化一般需要 5~20 分钟，由前列腺分泌的精液液化因子引发，若液化时间超过 1 小时可影响精子穿透女性生殖道，引起不育，通常由于前列腺功能低下导致。

4. 精液气味

       精液具有特殊的腥味，与栗子花的气味相似，这是由于精氨氧化的缘故，精氨由前列腺分泌，若缺乏这种气味表示有前列腺功能损害，如前列腺炎。

5. 精液粘稠度

       测定的是液化后的精液，采用精液黏度管（长 93 mm，内径 0.672 mm），平均通过 0.5 ml 精液所需时间为 17s。简单检测法为用一干燥玻璃棒与精液接触，提起玻璃棒时拉起粘丝，粘丝长度应＜2 cm。黏度减低可能由于精囊却如或精囊液流出受阻。黏度增加可能由于前列腺病变导致的液化不全。粘稠度异常影响精液中精子的活动力。

6. 精液 pH 值

       7.2~8.0，过高多见于急性附性腺炎或附睾炎，过低见于慢性附性腺炎、精囊腺却如或射精管阻塞。pH 值变化对精子活动力和代谢有影响，并且对疾病鉴别有一定意义。

7. 精子密度

       超过 1500 万 /ml，精子总数少或精浆过多使精子密度减低，影响生育。精子总数过少可能由内分泌、感染、精索静脉曲张、免疫、隐睾、鞘膜积液、环境、遗传等多种因素导致，射精过频也可导致精子减少，精浆过多可能原因有禁欲过久或精囊腺分泌旺盛。

8. 精子活动力

       A 级   快速直线前向运动

       B 级   慢速或无定向前向运动

       C 级   非前向运动

       D 级   不活动

       正常精子 A+B 级 ≥ 32% 或 A＋B+C ≥ 40%

9. 精子活率得分

       Lanssa 将精子活力分成 5 级，并乘以活精子百分数而得出活率得分，或称活率指数。

       精子活率得分超过 150 分为正常。

10. 精子存活率

       精液中活精子比率，正常情况＞58%。

11. 精子形态

       正常形态 >4%，小于 4%提示睾丸异常。

       影响精子活力、活率指数、存活率、形态的因素可能包括睾丸与各附性腺的炎症、先天畸形、物理化学因素导致的组织细胞损伤、药物、毒物、营养状况等。

12. 精液细胞

       白细胞：＜5 个 /HP（高倍镜视野）增多见于精囊炎、前列腺炎及结核等。

       红细胞：0~ 偶见 /HP。增多见于精囊结核、前列腺癌等。

精浆生化检查

       精浆是精子的介质，负责给精子提供营养，协助精子到达受精地点。精浆中各种生化成分是由特定附属性腺分泌的，通过对每种成分定量检测可判断精浆是否正常及病变的来源。各性腺分泌的主要物质包括：

1. 前列腺

       锌：锌是人体内多种酶的辅酶，参与多种代谢活动，前列腺是体内含锌量最多器官之一，正常人精浆内锌含量为血浆中的 100 倍，这反映锌对维持精子功能活动非常重要，但目前对于具体作用原理仍不了解。精浆锌正常值为一次射精 ≥ 2.4μmol，低于正常值提示前列腺功能受损。

       酸性磷酸酶：作用是催化磷酸酯键水解，存在于全身各组织，前列腺含量尤为高。精浆中酸性磷酸酶含量可作为诊断前列腺病变的指标，但其水平与精子质量的关系还不了解。精浆酸性磷酸酶正常值为一次射精 ≥ 200U。

       枸橼酸：精浆中枸橼酸含量较高，几乎全部来源于前列腺，其作用为调节渗透压及络合钙离子，通过改变钙离子浓度影响精液凝固与液化过程。正常值为一次射精 ≥ 10μmol。

2. 精囊

       果糖：精浆中的果糖为精子提供能量，维持精子活动，同时它与雄激素相平行，可间接反映血睾酮水平，可用来检测精囊及睾丸间质细胞的功能。正常水平一次射精 ≥ 13μmol。

       前列腺素：有研究表明精浆中前列腺素可提升精子活力，抑制女性生殖道内的免疫攻击，其含量检测较困难，难以被临床机构采用。

3. 附睾

       中性糖苷酶：附睾的特异性标志酶，其改变间接反映附睾功能的变化，也意味着精子在附睾中的成熟受到影响。其正常值为一次射精 ≥ 20mU。

性交后试验

       对精液常规及精浆生化检查未发现异常的可疑男性不育可采用性交后试验。月经中期宫颈粘液与精子相互反应异常引起的不育需要通过性交后试验诊断，表现为宫颈粘液中精子数量少且活性低。正常范围是每高倍镜视野 5 只以上。

       要求月经中期性交后 1~6 小时内取宫颈粘液做检查，采集部位包括阴道池、宫颈外口、宫颈管中部、宫颈内口、子宫腔。要求宫颈内口 5 个以上精子，宫颈粘液拉丝长度超过 6 cm 为正常。

免疫学检查

       血睾屏障被破坏时自身免疫系统可能对精液中的抗原产生免疫反应，此项检查就是检测血清或精液中的抗精子抗体，但检测到的抗体不一定都与不育有关，对于某些抗体的意义尚存在争议。

1. 检查指征：

（1）不明原因不育；

（2）性交后试验分析质量差；

（3）患者存在某种生殖系统器质性疾病，较轻微但可能引起精子免疫。

2. 检查方法：包括精子凝集试验、精子制动试验、宫颈粘液抗体检测等，阳性结果可诊断为免疫性不育。

转自李文君 妇产时间