杜玉堂教授文章系列3《什麽是肉芽肿性小叶性乳腺炎》

近年来，国内各地一种新型的乳腺的炎症发病率急剧上升，病因不明，诊治令人困惑，叫做肉芽肿性小叶性乳腺炎。1972年以色列的Kessler 和wolloch，在美国临床病理杂志上首先报道，文章介绍5例27-40岁已生育妇女（产后1年半-5年），因乳晕区以外的肿块就诊，均被误诊为乳癌，有的还进行了放疗，但手术病理证实是一种局限在乳腺小叶的肉芽肿性炎症，指出这是一种独立的乳腺疾病，并强调应与浆细胞性乳腺炎相鉴别。因病因不明，故称为特发性肉芽肿性炎IGM，又称为肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM，此后世界各地开始关注这种少见而难缠的乳腺炎症，迄今为止文献正式报道大约200例，主要分布在地中海周边和发展中国家，1995年美国国家图书馆统计IGM，全世界只有1395例，其中土耳其最多是396例，而我国只有129例。可是近几年国内病人迅猛增加，从2007年9月至2018年9月20日，我共做GLM手术2027例，因为268例是双侧（90%是先后发病），所以共计2295个乳房，均经我国乳腺病理专家丁华野教授亲自阅片和签发病理报告，其中不包括乳腺瘘管Zuska病和导管扩张症等其他疾病。由此可见，我国肯定是一个肉芽肿GLM大国，发病率正在急剧攀升。但是，很多病例被当地误诊为浆细胞性乳腺炎或其他慢性炎症，而得不到有效的治疗，导致病人辗转求医，久治不愈，痛苦异常。

那么，肉芽肿性小叶性乳腺炎究竟是一种什麽样的疾病？何以如此猖狂？如此难治？首先是病因不明，多数学者推测是自身免疫性疾病，有人找到了革兰氏阳性棒状杆菌，但难以肯定就是致病菌。我认为GLM与乳汁相关，没有乳汁的淤积和变质，就不会有肉芽肿，但究竟乳汁发生了何种变化？尚不得而知，但肯定与饮食的污染有关。那为什麽有人在吃完螃蟹、生猛海鲜后发病？为什麽毓婷、达因35，怀孕、药流、小孩的无意撞击等钝性外伤，可以诱发？乳头畸形等多种原因导致的哺乳障碍多达54%。双乳相比，左乳发病占60.52%，可能与习惯右手抱小孩造成右乳哺乳优势有关。月经期前后、疲劳、心情不佳时发病，可能与机体免疫状态相关。可见病因虽不明，诱因很明确，多数人是在没有任何前兆的情况下突发，或突然加重。尤其是在晚上或夜间发病，早晨醒来肿块已经很大或夜里痛醒，在中医看来这就属于阴疽之象。

肉芽肿性小叶性乳腺炎，为了叙述的方便以下简称肉芽肿。最大的临床特征就是它的发病年龄，我们病例的年龄范围是17-52岁，中位年龄是31岁，中位病程3月（4天—14年），最小的孩子平均3岁（一般在6岁以下），所以，我总结的临床特征是三个三。除非有其他特殊原因：例如垂体瘤，精神病抑郁症药物诱发的高泌乳素血症，多囊卵巢，多次试管婴儿促排卵等等，一般均在这个产后年龄段，这就是很值得关注的课题。

 肉芽肿的发病突然而进展迅速，常在一夜之间肿块巨大，或小结节突然变大。85%始发于乳晕中心区以外，即所谓肿块发周边，一般以外上象限为最多，多伴有疼痛，少数人不痛不红，则与乳癌难以鉴别，文献中误诊率高达100%。1-2月后皮肤开始小片红肿即所谓鹤顶红，进而大片红肿，局部化脓破溃。肿块可以此起彼伏，红肿可以自行消退，破溃可以连绵不断，病情发展呈明显的非进行性，38.6%的病人症状可以自行缓解，即疼痛减轻、肿块变小。12%的病例有间歇或静止，即临床症状和肿块完全消失，如同常人。缓解或间歇时间长短不等，短者几天，长则一年以上，此时如果恰好与某些疗法的时间相吻合，就容易误解为其疗效，其实可能是其疾病本身的自然过程，用不了多久，就会卷土重来，甚至更重的反复。

 肉芽肿发病的2月至半年之前，部分病人可有前驱症状，比如脱发、失眠、头疼、关节痛、全身皮疹、慢性荨麻疹等过敏现象。乳腺的炎症肿块发病之后1-2月，32%的患者出现下肢乃至全身的结节红斑和多发关节痛，尤其膝踝和脚底关节红肿疼痛较重，导致行动不便，需要坐轮椅前来就诊。多数病人已经辗转求医多次切开引流，痛苦的换药，早已身心疲惫，精神已近崩溃。

现代医学已经相当发达，为什麽一种乳腺的炎症却令医生十分困惑，病人相当痛苦？  主要是医生对这种新型的乳腺炎症认知不足，很多医生把肉芽肿误诊为浆细胞性乳腺炎（以下简称浆乳）。这个病名1933年Adair正式提出，1951年就被Haagenson改为导管扩张症，现在多称之为导管扩张/管周炎。它是老年妇女中心部大导管的退行性变，扩张外溢引发的导管周围炎，平均年龄50岁，乳房中央区的慢性炎症，破溃窦道形成，浆细胞浸润有的时候是这种病的后期表现，并不是疾病的病理本质。肉芽肿性小叶性乳腺炎，则顾名思义是小叶为中心的肉芽肿性炎，是以中性粒细胞和多核巨细胞浸润为主（浆细胞不多），上皮样细胞围绕的肉芽肿，并有微脓肿形成和坏死的化脓性炎症，是生产乳汁的工厂出了问题，而不是主管运输的导管的障碍。肉芽肿形成的本身就代表机体的一种免疫防御反应，比白血球体积更大的有害因子或异物，吞噬不掉，就暂时包裹隔离，就形成肉芽肿。最常见的乳腺肉芽肿性炎就是结核杆菌感染或异物或脂肪坏死等，像肉芽肿性小叶性乳腺炎这样如此反应强烈、散在多发，大片腺体坏死成稀粥烂肉的急慢性炎症，实属罕见，很难用已知的病因病机来解释。现在的困难不仅是病因不明，还在于病理诊断的瓶颈，很多病理医生尚不能做出明确的GLM报告，多是镜下所见的描述，或仅说是化脓性炎症，这使临床医生莫衷一是，难以进一步研究。

基于临床和病理医生的认知不足，导致诊断与基础研究的困惑，治疗就必然陷入混乱，乳腺炎症属于外科疾病，最早当然想手术治疗，但是一般的区段切除、肿块切除 、扩大肿块切除等多种常规术式，以复发率15—50%平均38%的高复发率而宣告失败，人们寄希望于皮质激素，尽管有1/3的治愈率，但停药或减量反弹，1/3的复发率，而且大剂量长期服用激素必然带来的副作用，不得不让人呼唤慎重而适当地使用激素。其他保守疗法都有一定的有效率，但是疗程漫长，一般至少6个月甚至一年，难道就没有更好的疗法？难道手术真的不能治愈肉芽肿？11年的2千多例的手术经验证明及早的病灶清除+乳腺探查术，是可以降低复发率到达1%以下，早期手术外形也可以达到完美，关键就是一个字——早，不要等到保守疗法失败，破溃到千疮百孔的后期阶段，此时即使手术治愈，乳房外形也就难保。

在当前病因不明的情况下，各种治疗方法必然带有探索的性质，争议就在所难免，手术绝不是唯一。但是，万分痛苦的病人就在眼前，医生就必须想办法尽快治好她们的病，总不能让她们等待那可望不可即的自愈或自限。她们仅有30岁啊，社会和家庭正需要她们。