脊柱微创技术的“冷思考”和“再思考”

微创，顾名思义，就是尽可能减少手术对正常组织的损害，最大限度降低手术对全身各系统功能的影响，是21世纪外科重点发展方向之一。在脊柱外科领域，微创技术自问世以来，就受到社会各界的“力捧”——患者“追求”、医师“热衷”、媒体“给力”、厂商“力推”，甚至被过度“神话”，如无“椎”不入（颈、胸、腰椎）、无“病”不能（退变、创伤、肿瘤、畸形）等。面对现实存在的这些问题，我们需要保持清醒头脑、冷静思考，根据实际情况，科学、合理地发展适合自己的微创技术。

本文从脊柱微创技术的“冷思考”和“再思考”两方面，对其“昨天”、“今天”、“明天”做了详细的介绍，并对脊柱微创技术未来的发展指明了方向。

1脊柱微创技术的“冷思考”

重点一：微创的认识与理解

微创：是一种理念、一种手段、是一种目的，而非小切口。

重点二：微创的理想优势与现实差距

1. 理想优势：

➤ 微创：损伤小、手术出血少、手术痛苦小；

➤ 经济：恢复快、住院时间短、治疗费用少；

➤ 安全：技术新、操作器械好、并发症较少。

2、现实差距

➤ 微创的“事实”

主要理论优势之一：减少骶棘肌损伤方面，其实仍有不同意见。

➤ 微创的“安全”

脊柱外科手术操作目标：神经组织——骨性结构——肌肉筋膜——皮肤

脊柱微创手术的基本原则：彻底减压神经组织、有效保护骨性结构、减少肌肉筋膜损伤、尽量减小皮肤切口。当前，脊柱微创在实现“小切口”的同时，能否达到“安全的神经减压”，尚不能确定。

➤ 微创的“快捷”

很多文献在评估术后恢复时，采用“住院时间”这一标准，有文献报道：微创住院时间明显短于开放手术，某些微创手术当天出院率甚至达到45.2%；但也有文献认为，此类数据没有办法真正反映“住院时间”的缩短。因为地方政策、保险和医生本人对住院的态度，病人经济情况的影响远大于病人本身的情况。研究认为在65岁以上的病人中，不住院的并发症是1.6%，是住院1-3天的5倍，但即便如此，在腰椎微创术后当天的出院率也达到40%以上。这些充分体现了出院可能并非病人本身情况决定的。

➤ 微创的“便宜”

早期很多关于微创手术的文章都指出：微创节约了病人的花费，更有文献指出开放手术约为微创手术花费的1.28倍。但这些文章都没有将（1）高额的前期投入以及需要快速更新的设备；（2）病人本身健康状况的好坏等考虑在内。

在实际应用中，相同的手术微创的费用可能远大于开放性手术，椎间孔镜髓核摘除VS小切口髓核摘除，哪个更便宜？器械的花费远大于传统手术需求，而手术过程较长或相同也造成了费用的增加。因此，说微创节约费用只能体现在住院费用上。

重点三：微创的学习曲线

微创手术的学习曲线远远长于、难于传统开放手术。国外学者认为理想的学习曲线包括：住院医生时期的经验、短期+系统培训课程；大量的动物实验以及模拟测试；专家指导下的动手操作等。

重点四：微创的技术培训

开放性手术有近百年的历史，技术培训已经成熟完善；然而，微创外科培训于1990年最早出现，2004年国内有首家机构，目前仍处于起步探索阶段。

鉴于脊柱局部解剖结构复杂，损伤后后果严重，微创手术只适合于经验丰富且经过充分训练的脊柱医生，而非初学者。同样有学者认为：微创脊柱外科目前开展的大多是经皮内窥镜下手术，它要求术者熟悉掌握局部解剖知识；要经过较长时间的内窥镜下操作的训练；要具有开放手术的技能，这样才能胜任目前微创脊柱外科的治疗。脊柱微创医师，必须具有丰富的开放手术操作经验！

重点五：微创的设备与支持

重点六：微创的放射线暴露

2008年的一篇文献提出了影响微创手术发展最主要的三个障碍：技术因素（52%）、训练机会（47%），以及过多的放射暴露（43%）。传统的经皮椎弓根螺钉，需要大量的透视辅助完成。虽然目前所使用的各类导航系统可以明显的减少放射量以保护医生，但其较开放手术由于较小的手术视野仍然使得放射量明显增加。

总结

开展脊柱微创手术需要满足以下条件：正确的微创观念、丰富的解剖知识、充足的开放经验、严格的病例选择、良好的技术培训、完善的设备支持。

2脊柱微创技术的“再思考”

万事俱备，只欠“合适的微创技术”，目前需要考虑3个问题：

➤ 1、如何选择合适的脊柱微创技术？

➤ 2、如何理性开展脊柱微创技术？

➤ 3、如何理性总结脊柱微创技术？

重点一：如何选择合适的脊柱微创技术

1、基于高质量文献数量的“兴衰”趋势分析：

➤ 1）成熟型：近10年文献数量处于“高线-平稳”状态，该类型技术已经为临床成熟技术，已获得广泛开展，如PVP、PKP。

➤ 2）发展型：近10年文献数量呈现“逐年增多”趋势，该类技术逐渐走向成熟将获得进一步推广，如MIS-TLIF、经皮椎弓根螺钉固定技术。

➤ 3）爆发型：短时间内获得爆发性增长，该类技术有待进一步发展、完善，如椎间孔镜、OLIF。

➤ 4）波动型：临床开展已经达到一定的时间，但文献数量呈现“高峰-低保-高峰”的波浪型变化，该类技术可能临床适应证发生一定的转变，如MED。

➤ 5） 衰落型：临床开展已经达到一定的时间，但文献数量达到高峰后，出现明显的下降，该类技术的临床应用可能逐渐减少，甚至有可能被淘汰，如AxiaLIF。

➤ 6）消失型：曾经一段时间内在临床获得一定范围的开展，但近几年已无高质量文献发表，该类技术临床可能已经停止应用，基本被淘汰，如腹腔镜微创ALIF。

2、新技术≠好技术，面对一项微创新技术该如何抉择？

➤ 正确认识新技术的“创新类型”：原创型需要更多的论证

➤ 理性分析新技术的“发展阶段”：切勿在炒作期冒然跟进

➤ 充分论证新技术的“理论优势”：理论优势≠实际疗效

作者解剖学研究提示：XLIF/DLIF在缺少配套肌电监护的保护下，发生腰丛神经损伤的风险过大；同侧大腿前区麻痛和腰大肌无力是主要表现，文献报道其发生率大约为25%~75%，居高不下的腰丛损伤问题导致该技术在国内开展有限。

AxiaLIF因各种临床并发症的存在，如假关节形成、浅表感染、骶骨骨折、骨盆血肿、伤口不愈合、神经根刺激、直肠穿孔等，在短短几年内的临床热度迅速下降（衰落型）。

重点二：如何理性开展脊柱微创技术

“深度理论学习、基础研究论证、严格把握指征”

2012年后，Silvestre C等首次报道OLIF术式，获得了良好疗效。

➤理论上，OLIF可以有效减少腰丛神经及大血管损伤风险；

➤ 首先，解剖学测量研究证实：OLIF在国人个体的操作可行性及手术体位对操作通道的尺寸影响；

➤ 之后，在尸体解剖学模拟操作中，再次验证了OLIF在国人个体的操作可行性以及安全性；

➤ 随后，在临床中初步开展：严格把握手术指征，如椎间盘源性腰痛、腰椎不稳症、不稳型腰椎退变性滑脱症；

➤ 病例临床早期结果总结：1例交感神经损伤（是不是个别现象？临床发生率？发生原因？如何预防？……）

➤随后，针对腰交感干进行解剖学测量研究：探讨OLIF术中发生交感神经损伤的原因与预防措施，研究发现：OLIF术中交感神经损伤发生原因包括直接损伤和牵拉损伤；预防建议：靶向显露位置避免过分靠近腰大肌前缘、适当游离交感干，并连同腰大肌向后牵开。

重点三：如何理性总结脊柱微创技术

临床密切随访、真实报道结果，既报喜也要报忧

将解剖学测量研究结果与广大同道进行交流、探讨，并最终用于指导临床操作、提高临床疗效。

总结

面对当前及未来可能出现的脊柱微创新技术，临床医师需要做到以下几点：

➤ 1、 选择篇：

对于脊柱微创现有技术，基于高质量文献数量分析：

◈ 对于“成熟型”和“发展型”，建议放心选择、大力发展；

◈ 对于“爆发型”和“波动型”，需要谨慎开展、切勿冒进；

◈ 对于“衰落型”和“消失型”，已属明日黄花、无需关注。

对于脊柱微创新技术，需要从以下方面进行抉择：

◈ 正确认识新技术的“创新类型”：原创型需要更多的论证；

◈ 理性分析新技术的“发展阶段”：切勿在炒作期冒然跟进；

◈ 充分论证新技术的“理论优势”：理论优势不等于实际疗效。

➤ 2、开展篇：

深度理论学习、基础研究论证、严格把握指征

➤ 3、总结篇：

临床密切随访、真实报道结果——既报喜也要报忧