“兵马未动，粮草先行”—— 论肿瘤营养干预的重要性

“兵马未动，粮草先行”—论肿瘤营养干预的重要性

1. 营养不良(不足)或营养风险的普遍性

流行病学数据显示肿瘤病人营养不良发生率相对较高，但并没有得到足够的重视：

美国国家癌症机构的《医生数据查询(PDQ) · 癌症护理中的营养》调查数据显示营养不良发生在30% - 85%的肿瘤患者。

一项包含欧洲和加拿大8160例肿瘤患者（89.7%为III或IV期）的国际大样本研究显示，77.1%的患者出现体重丢失。

中国学者调查了2248例中国住院肿瘤患者营养风险率为40.2%，营养不足率为28%，超过50%有营养风险的患者未予营养治疗。

其次肿瘤患者诊治全程常伴随进行性营养不良（初诊时21%，进展期80%，终末期85-90%）。

2. 肿瘤患者营养不良机制

1）抗肿瘤治疗手段的不良反应：手术或放化疗影响营养素的摄入和吸收，改变机体的营养状态。2）厌食：肿瘤代谢产物（一些炎症因子或激素）作用于下丘脑饮食中枢，胃肠道机械性梗阻、消化吸收障碍等。3）能量消耗改变：恶性肿瘤患者静息基础代谢率增高的病理生理基础。4）物质代谢改变：脂肪氧化率增加；糖氧化率降低，但无氧糖酵解增加，糖异生增加；肿瘤组织中蛋白质合成代谢增加，正常组织中蛋白分解代谢增加。

3. 营养干预对生存的影响

欧洲和加拿大的数据显示体重丢失和低BMI是肿瘤患者生存的独立预测因子，肿瘤患者总体生存降低的风险随BMI的降低和体重丢失量的增加而增加，体重每减轻约2.4%，平均会减少3个月生存期。有营养不良风险的患者放/化疗不良反应发生率更高，同时营养不良降低了肿瘤患者对手术，放/化疗，及其他抗肿瘤微创治疗的耐受性，导致放/化疗的剂量和疗程无法得到充分的保证，影响放疗的精准度、降低放疗敏感性，从而影响抗肿瘤治疗的效果。相反，如果在放/化疗全程中积极给予营养干预，能够有效地改善患者的体重和BMI指数，降低放/化疗不良反应，提高按计划放/化疗完成率，提高患者的生活质量和肿瘤控制率。

4. 如何判断营养风险和营养不良

营养不良（malnutrition）严格起来讲分为营养不足(undernutrition）和营养过剩（overnutrition）两部分，在肿瘤患者多指营养不足，一般在营养不良后加备注，即营养不良（不足）。营养风险（nutritional risk）是指现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险。

对于住院患者：在医疗机构一般使用NRS2002（nutritional risk screening 2002，营养风险筛查），PG-SGA（patient-generated subjective global assess ment，病人主观整体评估）和BCA（body composition assess ment，身体组成评估）3个量表进行综合评估患者是否存在营养风险或营养不良，如果存在营养不良还要进一步确定营养不良的类型是蛋白质型，还是热能型，或是混合型。

NRS2002量表超过3分说明存在营养风险，需要进一步进行PG-SGA或BCA量表评估，PG-SGA量表超过2分需要营养干预，而BCA量主要通过一些实验室检查客观指标来确定营养不良的严重程度。这些量表一般由营养师或经培训的医务人员完成评估。

对于门诊或者社区的患者：更适合使用简单的方法，主要根据食欲、体重、BMI值3项指标评估，或基于这3项指标制定的的MUST（malnutrition universal screening tool，营养不良通用筛查工具）或MST（malnutrition screening tool，营养不良筛查工具）量表进行评估。

临床常用的营养评估-实验室检查项目：白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白，血红蛋白，淋巴细胞总数，视黄醇结合蛋白，游离脂肪酸等。

5. 营养干预的基本原则（五阶梯模式）

第一阶梯治疗：即“膳食指导和营养教育”。对于能经口正常摄食的营养不良患者，首先膳食指导和营养教育（包括如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等）。这一点需要在营养师的指导下完成。

第二阶梯治疗：经营养咨询后，若患者通过饮食摄入仍不能有效达到营养目标时，建议补充口服营养补充剂（oral nutritional supplements, ＯNS)。ONS是营养充足的营养混合物，一般在医院或药店有售，通常推荐给能够自主进食者。

第三阶梯治疗：当营养咨询和 ONS不能满足营养需求时或患者处于完全不能饮食状况时（如食管完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等），采用全肠内营养（total enteral nutrition,TEN），ＥＮ 指将患者所需的全部营养素通过肠内营养制剂经由管饲途径提供，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。

第四阶梯治疗：当肠内营养不足或不适宜时，采用肠外营养（parenteral nutrition, PN），PＮ是指为无法经胃肠途径摄取和利用营养素的患者，经静脉途径提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素。肿瘤患者因存在厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等，均会导致食欲下降或消化不良，部分肠内营养(partial enteral nutrition，PEＮ) +部分肠外营养(partial parenteral nutrition，PPＮ)是该类患者更常见的营养支持方式.

第五阶梯治疗：即完全肠外营养支持（total parenteral nutrition， TPN）。在肠道完全无功能的情况下，TPＮ 是维持患者生存的唯一营养来源。TＰN 的输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 （PICC），中心静脉导管（CVC）或静脉输液港（PORT）。

6. 恶性肿瘤患者的膳食基本原则：对于膳食指导，可以参照2017年中国卫计委发布的恶性肿瘤患者膳食指导，和2017年版的恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识。但普通老百姓看到这些复杂的膳食处方数据，不一定能够完全明白，但总体的膳食原则是：

能量目标为20~35Kcal/(kg·d)；

蛋白质目标为1.0~2.0g/(kg·d)；

提高脂肪:碳水化合物供能比，适当增加n-3多不饱和脂肪酸和n-9单不饱和脂肪酸；

水的目标为30 mL/(kg·d)～40 mL/(kg·d)；

维持正常的矿物质及维生素摄入；

食物多样化（鱼、禽肉和蛋类，谷物和薯类，豆制品，蔬菜水果，植物油）；

减少红肉摄入，避免酒精摄入，限制烧烤/腌制和煎炸的动物性食物；

维持或增加身体运动。

参考文献：

1. 2017中国恶性肿瘤患者膳食指导。

2. 2017恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识。

3. 马月等 ESPEN 2016版《癌症患者营养管理指南》解读。

4. 2019 CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南。