卫生部《胃癌诊疗规范》解读

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2012-08-02山东省肿瘤医院放疗科韩大力

我国胃癌每年有近30万新发病例，其特点是：发病率高、早诊率低（<10%）、进展期胃癌占90%左右、诊疗不规范、患者5年生存率长期徘徊在30%左右。尽管美国国立综合癌症网络（NCCN）每年不断更新其胃癌诊疗的指南，但鉴于我国国情、胃癌病期及生物学类型的特殊性，其某些指导意见与我国临床实际尚有出入。为了规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，卫生部发布了《胃癌诊疗规范（2011年版）》（以下简称《规范》），优化整合了NCCN及欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的胃癌相关指南要点，使其更符合我国临床实际。《规范》采用第7版国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）分期，强调新辅助化疗或放化疗的地位及D2手术作为进展期胃癌的标准术式，并规范了胃癌诊疗流程及临床路径，制定了胃癌病理报告标准模板及取材细则，要求胃癌治疗应建立在多学科协作基础上，尽量进行个体化治疗，使病人得到最大益处。在第7届全国胃癌学术会议上，笔者也针对规范中的重点问题和临床诊治要点进行了解读。

胃癌的诊断与分期

《规范》指出，临床医生应当结合患者的临床表现及内镜、影像学及组织病理学检查结果等进行胃癌的诊断和鉴别诊断，在定性基础上，尽可能做到分期与分型诊断。

诊断

胃镜是确诊胃癌的必要手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本进行病理检查。超声胃镜有助于判定胃癌浸润深度、胃周淋巴结转移状况。目前胃癌术前分期诊断主要依靠超声胃镜和螺旋CT，超声胃镜对T/N分期诊断价值有限，主要对T1～T3和N1期病例的敏感性和特异性较好，但对于T4a和N2期以上病例，螺旋CT优于超声内镜。

CT为术前分期的常规检查方法，首选增强CT扫描，对过敏体质等不适合增强CT检查，或怀疑腹膜或肝脏有转移者，可考虑行磁共振检查。上消化道钡餐造影也是常用检查方法，当怀疑有梗阻时，可用造影剂代替钡剂。腹腔镜和正电子发射体层摄影（PET）-CT不推荐作为常规分期方法，如怀疑有腹膜转移或腹腔内播散，可考虑采用。对于怀疑有远处转移者，可考虑活检，并建议在确诊基础上行人表皮生长因子受体-2（HER-2）的检测，以决定是否选择靶向治疗。

组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据，《规范》将早期病变的胃黏膜活检病理诊断标准细化为：①低级别上皮内肿瘤（轻度异型性）；②高级别上皮内肿瘤（重度异型性/腺上皮原位癌）；③黏膜内癌；④黏膜下癌。因活检取材的限制，活检病理不能确定肿瘤浸润深度。对报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。《规范》制定了胃癌病理报告标准模板及病理取材要求，如强调于肿瘤浸润最深处充分取材，以确定病灶基底部最大浸润深度；对于早期癌应对全部标本行连续切片检查，且必须包含手术切缘远端和近端；建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，对术前未治疗的病例，检取淋巴结应≥15枚。

分期

目前对第7版分期标准在评估患者预后方面是否优于第6版仍存在争议。我们对本科室1998例淋巴结检取总数＞15枚的胃癌患者，应用两种分期标准对比分析发现：对于相同的病理（p）T分级胃癌，采用第7版pN分级分组，患者预后差异显著，对于相同的pN分级胃癌，采用第7版pT分级分组，患者预后亦存在统计学差异，提示第7版TN分期较第6版pT2（肌层、浆膜下层）及pN1（1～6）的细化分级更为合理。同时多因素分析亦证实，第7版分期评估胃癌患者预后的应用价值优于第6版分期。然而，值得注意的是，已往研究多报告pN3a（7~15个淋巴结）与pN3b（>15个淋巴结）胃癌患者的预后差异显著。我们的研究结果亦证实，对于相同pT分级的胃癌患者，按第7版标准分级为pN3a与pN3b两组患者的预后存在统计学差异。因此，pN3a与pN3b分级在第7版TNM分期中归为一组是否合理，有待进一步探讨。

确切的外科病理分期，对指导后续辅助治疗、疗效判定及患者预后评估十分重要，《规范》特别强调了T/N病理分期质量控制。对T分期的判定，需进行规范的病理取材和必要的连续切片（2～10 mm） ，镜下确定病灶中最大的浸润深度。我们的体会是，对早期癌必须行连续切片检查，这对特殊类型的早期胃癌，如微小癌、多发癌及浅表广泛型癌尤为重要；胃癌浆膜受侵与否对患者预后影响甚大，尤其是浆膜下癌（T3）与浆膜受侵（T4a）的鉴别更为重要，需连续切片确定。对N分期的判定，提倡淋巴结由手术医生亲自检取，分组送检。因为淋巴结清扫数目的增加，有助于提高患者远期生存率，淋巴结检取数目越多，pN分期的准确性越佳，有助于避免分期偏移的问题。对于准确的N分级应检取的最少淋巴结数目，我们的研究结果表明以ⅠA期≥10枚，ⅠB期≥15枚，Ⅱ、ⅢA期≥20枚，ⅢB、ⅢC期≥30枚为宜。

胃癌的治疗

《规范》强调，对进展期胃癌应采取以手术为主的综合治疗，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗模式，有计划地合理应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到R0切除或最大限度地控制肿瘤生长，延长患者生存期，改善其生活质量。

手术治疗

早期胃癌手术

我国目前对早期胃癌的术前诊断仍然存在一定问题，很多医院在超声内镜（EUS）检查技术、病理学诊断水平等方面尚有差距，因此对早期胃癌的各种微创治疗，如内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）及腹腔镜治疗等，应限制在有经验的大型专科医院进行。

《规范》规定，高/中分化、无溃疡、直径＜2 cm、无淋巴结转移的黏膜内（M）癌可选择EMR和ESD治疗。尽管随着对ESD应用研究的深入，已有学者提出其适应证应扩展至：①无溃疡、分化型、直径>2 cm的M癌；②有溃疡、分化型、直径<3 cm的M 癌；③无溃疡、未分化型、直径<2 cm的M癌；④分化型、直径<3 cm 的黏膜下浅层（SM1）癌（深度小于300 μm）。但关于ESD应用的研究尚缺乏大样本量的循证医学证据，有待进一步研究结果确认。

目前EMR及ESD的主要问题是术前如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况，以及如何准确判定术后病理结果，以决定是否需施行补充手术。前者需要联合多种术前检查，以提高术前分期的准确性；后者则需要内镜医师与专业病理医师配合，行连续病理切片检查，对于浸润达黏膜下层伴血管、淋巴管侵袭，或浸润达黏膜下深层（SM2）者，应补充行胃癌根治术。

腹腔镜胃癌根治术与开腹手术相比，具有手术创伤小，快速康复等优点。腹腔镜不仅可以完整切除原发病灶，还可进行适当的胃周淋巴结清扫。但由于其对手术技巧及根治性、安全性的要求较高，目前对进展期癌的远期疗效等相关数据尚缺乏大样本研究结果。《规范》推荐其临床应用仍限于Ⅰ期癌（T1～2、N0～1）。近年来我国许多单位开展了Ⅱ、Ⅲ期胃癌的腹腔镜下D2手术，已引起了国内外的普遍关注。我们建议，有经验或技术成熟的单位应组织对Ⅱ、ⅢA期胃癌进行前瞻性协作研究，以获得循证医学证据，争取国际同行认可。

标准根治术

D2标准根治术是指胃切除范围在2/3以上，包括第1、2站区域淋巴结的完整清扫。过去针对淋巴清扫范围，东西方一直存在争论，近年来随着多项大型随机临床研究结果的问世，以及东西方学者沟通的逐步深入，对进展期胃癌采用D2淋巴清扫术正逐步为西方学者所认同。其作为胃癌的标准根治术，也已逐步达成共识。最近美国、荷兰的联合研究也证明D2手术可使Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者获得良好的远期生存。

对于局部进展期胃癌是否需要行扩大淋巴结清扫的问题，日本临床肿瘤学协作组（JCOG）9501研究结果证明，与单纯D2淋巴结清扫相比，D2+腹主动脉淋巴结清扫不能显著延长进展期胃癌患者的术后生存时间，因此不提倡行预防性扩大淋巴结清扫（D3），最新版日本胃癌治疗的指南中也取消了D3淋巴结清除术的定义。

若达到R0切除，胃切除的范围需保证从切缘到肿瘤边缘具有足够的距离：T2以上的局限性肿瘤切缘距离至少需3 cm; 浸润型肿瘤的切缘距离至少需5 cm 以上。推荐术中常规行快速冰冻病理学检查以明确切缘状态，如术中病理证实切缘阳性时务必进行二次切除以保证切缘阴性。对于术后病理报告切缘阳性者，应根据肿瘤的病期合理选择相应治疗方案。

我们的经验是：①对于T1/2/3及淋巴结转移小于N2的患者，腹膜复发及远处转移危险较低，为避免复发危险，可考虑行补充手术达R0切除；②对于T4a/b或淋巴转移≥N2的患者，腹膜或血行转移危险甚大，可考虑采用以系统放化疗为主的治疗手段。

扩大根治术

扩大根治术是在标准手术的基础上，联合切除受累脏器或淋巴结清扫范围＞D2，主要适用于原发病灶或转移病灶直接浸润邻近脏器，伴有N2以上淋巴结转移者。多项研究证明，如果仅联合切除一个脏器，患者预后良好，尤其是横结肠及其系膜、肝左叶直接受侵者，可获A级根治，其5年生存率达50%以上；而联合切除多个脏器，则患者预后与淋巴结转移程度、生物学特性关系密切。

关于胃上中部癌联合脾切除的问题，现有的随机对照研究（RCT）均证实脾切除组患者的5年生存率与保脾组相似，但术后并发症的发生率显著升高，故对于胃上中部癌，如无明显脾门淋巴结转移则不应常规切脾，但对大弯侧、浆膜受侵胃癌、怀疑第2/4组淋巴结转移者，应将其视为脾门淋巴结转移的高危因素，可联合脾切除。我们研究发现，脾门淋巴结转移是患者预后不良的独立因素，一旦存在转移，即便联合脾切除，其患者预后也与远处淋巴结转移相似。关于局部进展期胃癌联合胰腺切除的问题，目前的共识是，除非肿瘤直接侵犯胰腺，且有R0切除的可能，否则不宜行胰头十二指肠或尾侧半胰联合脾切除的手术。

胃癌肝转移的的外科治疗仍有一定价值，但与大肠癌肝转移有本质区别。以原发灶及转移灶R0切除为评判标准，一般单发转移结节少于2～3个，可考虑手术切除。对已证实有腹膜转移的患者，不推荐手术治疗。

辅助治疗

辅助化疗

《规范》指出术后辅助化疗适于术后病理分期为ⅠB期伴淋巴结转移，或Ⅱ期及以上者。一般术后3～4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。对于ⅠB期、体能状态差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

对于术后辅助化疗的药物方案优化组合等，规范中缺乏相应的建议，2011版《NCCN胃癌临床实践指南》指出，卡培他滨可以全面替代静脉输注5-氟尿嘧啶，并逐步将卡培他滨联合奥沙利铂化疗方案上升到Ⅰ类证据水平；而对于HER-2阳性患者可以考虑行曲妥珠单抗联合化疗。首个中国参与的针对胃癌辅助化疗的国际多中心研究（CLASSIC）结果对胃癌的辅助化疗有一定影响，卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）方案可能会成为术后辅助治疗的标准方案。

新辅助化疗

对于局部进展期胃癌，首选诊疗计划要求术前进行多学科评估，以确定是否行新辅助治疗。《规范》推荐对于无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），采用新辅助化疗，选择两药或3药联合方案，推荐采用表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶（ECF）及其改良方案。化疗时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，以决定手术或采取其他治疗方案。一般化疗后3周施行手术为宜，辅助化疗应根据新辅助化疗疗效调整方案。

姑息化疗及放疗

姑息化疗及放疗的目的是缓解症状，改善患者生活质量及延长其生存期。适用于全身状况良好，但肿瘤无法切除、转移复发或姑息性切除术后者。应依病情及患者体能状态选择两药或3药化疗方案，对HER-2阳性者，可联合分子靶向治疗。

辅助放疗应以联合放化疗为主，以氟尿嘧啶类或紫杉类药物为基础，主要适于：①对T3、T4期或淋巴结阳性者，如未行标准D2手术，且术前未行放化疗，建议行术后同步放化疗或单纯放疗；②对局部晚期不可手术切除的胃癌，可考虑行术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；③对于胃癌非根治性切除（R1或R2）患者，建议行术后同步放化疗。

支持疗法 及定期随访

《规范》对支持疗法的建议不够详尽，但其指出应当在选择治疗方案和判断疗效时，统筹考虑支持治疗，包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。同时要密切监测与疾病进展或治疗相关的不良反应、评估营养状态等。

关于治疗后随访，《规范》要求随访频率为治疗后3年内为每3~6月1次，3~5年为每6月1次，5年后为每年1次。随访内容应包括血清学、影像学、内镜等检查，内镜检查每年1次。对全胃切除后发生巨幼红细胞性贫血者，应补充维生素B12和叶酸。

小结

总之，《规范》对胃癌治疗的总原则是要求在术前准确分期、分型的基础上，多学科协作，制订以手术为主的综合治疗方案，进行个体化治疗，以提高我国胃癌治疗整体水平。

转自医脉通：

https://guide.medlive.cn/guidelinesub/613