摔倒后昏迷——清醒——再次昏迷是怎么回事？

这是一位40岁男性患者，在装修时不慎从2米高处坠落，当即昏迷，约10分钟后苏醒，感头晕头痛，一侧眼见淤血青紫肿胀，四肢尚可活动，随后立即送往医院，查头部CT提示颅内硬膜外血肿，量约50ml，因是外地患者，家属不在身边，紧急联系家属以及联系公司老板，在紧张准备过程中，病人病情逐渐加重，意识开始模糊，左侧肢体逐渐偏瘫，立即再次复查头部CT提示颅内出血增加至90ml。随后立即在全麻下进行开颅血肿清除术，仅用1小时余手术顺利结束。术后患者神志清楚，对答切题，约4小时候患者左侧肢体可活动，第二天早晨查房，患者左侧肢体已经活动自如，没有遗留任何后遗症。

患者头部CT提示右颞顶硬膜外血肿，量约90ml

患者意识模糊，左侧肢体偏瘫，左眼淤血肿胀

紧急开颅手术

这是去除的颅骨和上面粘连的血块

术后第一天，患者左侧肢体可自由活动

术后生命体征平稳

什么是硬膜外血肿？

硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见。多为单发，多发者罕见，但可合并其他类型血肿，构成复合型血肿，其中以外伤着力点硬膜外血肿合并对冲部位硬膜下血肿较为常见，脑内血肿少见。硬膜外血肿可见于任何年龄病人，以15～40岁青壮年较为多见，常因车祸、打架、撞击、坠落等导致。儿童因颅内血管沟较浅且颅骨与脑膜粘连紧密，损伤脑膜动脉及脑膜剥离机会少，硬膜外血肿少见。

临床症状：

急性硬脑膜外血肿的症状体征

硬膜外血肿的临床表现可因出血速度，血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷-清醒-再昏迷，现以幕上急性硬脑膜外血肿为例：

早期可表现为伤后立即昏迷，约数分钟后苏醒，醒后感头痛头晕、恶心呕吐，但神志清楚，随着颅内出血越来越多，病情继续加重，将出现意识模糊、烦躁，甚至昏迷，可伴大小便失禁及肢体偏瘫。

临床治疗：

 

保守治疗：

如果出血量在幕上<30ml,幕下<10ml，患者若无明显神经系统阳性体征，可暂时保守治疗，密切观察病情变化，若病情由进展，需立即进行手术治疗。

 

手术治疗：

通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，因此有作者采用小骨窗方法治疗硬膜外血肿也获得成功。但值得注意的是巨大硬膜外血肿和活动性出血的硬膜外血肿不宜采用小骨窗方法。

 

预后　　

一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者，预后均良好。如果及时发现，尽早手术，病死率介于10%以内，不同地区或单位悬殊较大。儿童病死率较低(5%～10%)。年龄超过40岁后病死率急剧上升(35%～50%)。如病人合并有硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤，病死率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、手术不及时、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。手术时患者神志清楚，术后病死率几乎为零。而术前昏迷并有脑干损伤者，病死率可高达50%以上。 

西安市红会医院 神经外科赵东升主任

门诊时间：每周二  上午8:00—12:00   下午14：00—17:00

擅长：昏迷促醒，脑外伤，脑出血，脑梗死，脑积水，脑膜瘤，胶质瘤，脑转移瘤等颅内肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓损伤，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞，寰枕畸形，脊髓栓系，大小便失禁，癫痫，三叉神经痛、面肌痉挛，神经性疼痛等