陈瑞春教授:信仰中医、临证是成才第一要义!

2020年10月07日 8489人阅读 返回文章列表


中医名医大家成才之道有三大要素:一是熟读经典,二是名师指点,三是重视临床。不过并非所有的名医都是熟读经典,其出自药堂者有之,也并非所有的名医都有名师点拨,其自学成才者也非少数,但没有一个真正的名医不是经历了艰苦的临证磨炼。因此,重视临床是三大要素之中必不可少的首要条件。

江西中医学院的经方大家陈瑞春教授,对此很有感慨,我们特别对陈老先生就如何才能做好中医临床的问题,进行了专题采访。下面介绍陈老对临证诸问题的一些看法及经验。

1临证学艺,首重诊察操作

望面色很重要

望面色

面色关乎预后,五轮八廓,有时可以见微知著。如面色阴沉晦暗,预示肾水不足,两颊发青为肝色外露,虽然与现代医学肝功能指标不一定相应,但与病势轻重缓急甚为相关,肝硬化患者面色的黄与青很重要,关乎预后之好坏,肾病、高血压等都有特殊的面容,如肾性高血压面容青紫、青铜色,是脾肾不足,肾水泛滥;尤其是五官反应,如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等,直接反映五脏之病,五脏真象,多从面出。

看眼神

眼神能反映病情的轻重深浅,很有临床价值,尤其是慢性病、衰老深重者其反映五脏精气之目会显失神。如目色发木,瞳孔呆滞,预示肝肾衰败。

最重舌象

舌象直观可靠,常要审视二三。观舌,舌质舌苔宜分开看,舌质往往一眼可辨,而舌苔则需多花时间。个人望舌经验是,苔腻如豆腐渣,则非苍术、草果苦温燥湿不能化,但若舌红、舌体不胖为阴虚体质,则要有所顾忌;肝硬化者,舌质决不宜红,脉也宜软缓不宜弦急,否则,为肝阴受伤之象,病势易于突发危症;舌现瘀斑,未必都是血瘀,也有因气滞、水阻所致者,若兼苔滑者更是如此。另外,血小板减少也会瘀现于舌,多属脾不统血,自然要用黄芪或归脾丸之类。

望咽喉

现在虽然值得普遍重视,但其诊断意义不宜用之太滥,平时抽烟、渴酒者,也常会刺激咽喉发红,犹如常人也多少有些胃粘膜充血一样,未必就要清热治疗,一般可以有无痛感为度,而有些咽红不肿的还需用桂附八味之类。因此,对咽喉红,要从多个侧面加以综合判断。

问诊有技巧

分主次

首先要分清主诉症状,以便抓住诊治的主要矛盾。主诉多在一般问询患者何处不适的第一句回答中出现,这往往是患者希望你解决的首要问题,也通常是疾病的主要矛盾所在。诊治不对准主要矛盾,临床疗效则不易令患者满意。

细鉴别

注意围绕主诉展开,迅速找出鉴别要点。问诊时抓住这一点,围绕其主诉展开鉴别,就能够迅速找到鉴别要点,并省去许多无关或不重要的枝节内容,提高诊断速度。如主诉咳嗽,首先要围绕其属表属里,展开相关的问话。

多合参

注意问诊与他诊交替,多诊合参。闻诊往往不会专门操作,常随他诊而作,如在问诊中听声音,有时非常直接,如感冒的咽痒咳嗽(某些慢性咽炎也会咽痒而咳,是素体毛病,我常以开音汤或略加辛温辛凉加以疏散也可),哮喘的胸闷喘促,都是相伴而行的。再如在望诊中嗅气味,近身局部望诊、按诊时,即可嗅及胃火重的口臭,或子宫癌的阴臭等。

懂排除

问诊要懂得用排除法。要注意通过排除一些症状,得出除外诊断。如无寒热、无饱胀、无汗出等,在《伤寒论》中,这类鉴别诊断及排除方法非常多,有的也是一锤定音的重要鉴别点。

脉诊不可玄

中医脉诊是个特色,几乎成为诊察常规。但脉诊在多数情况下,是用于支持诊断或作诊断参考。因为,凭脉辨证有一脉主多病,一病有多脉的情况,切脉断病要结合全身情况,因此,脉诊同样讲究灵活性,有时诊断依据充分时,脉诊也可以忽略。这就是古人所提到的舍脉从症、舍症从脉的关系。

2临床诊断,重在证候鉴别

首辨寒热虚实

中医辨证方法很多,而无论哪种方法,都必须分辨寒热虚实,以此确定病性之大概,比较易得要领,也首先能保证治疗大法不会弄错。如《伤寒论》中“发汗后,恶寒者,虚故也”之类,要言不繁。

落实表里脏腑

中医辨证,定性之后,再明定位,基本就能论治处方了。如疱疹属脾虚生风的,色淡、得温则舒、见凉风则剧,但肤色不变,或体质瘦弱、食欲差,或下口唇干肿(脾开窍于口)等,用五味异功散有效。

重视经络导向

经络为中医之特色,不可忽视,结合针灸,简便有效。

结合方证鉴别

以方类证,从中比较选优,可谓简捷适用。临床往往需要先初步给出若干个相关方剂,再从中细致比较加以优选,我管这叫做方证比较法。从初学时即用此法,我以为这不失为初学者的临证巧学之门。如治痰饮者,可在苓桂术甘汤、二陈汤、半夏白术天麻汤、苓甘五味姜辛半夏汤之间选择,比较哪一个方更切合患者的实际,即投是方。

3立法处方,注意选用主方

拟方选主方

临证根据定性定位即可立法处方,处方首先要选方,选方可以一个,也可两个,甚至三个、四个,但必须确定主方。如痰热壅肺,可用麻杏甘石汤合千金苇茎汤,或泻白散合二陈汤。

选方切实用

个人以为临证选方以汪昂《汤头歌诀》较为精当实用,其既有诗韵格律,又有病机提要,还有加减要领,如有个名老中医喜用川芎茶调散治外感头痛,方即出于此。现在虽已有《方剂大辞典》之类的方书大全,收集十几万个方,但不切合临证选用,只适宜特殊情况下研究备查。

4药物加减,强调有法有度

加减要有规矩

成方运用常要加减,但加减要有板有眼,要符合原方的组方规律和宗旨,要符合临床病情的实际需要,不可随意化裁、加减太多,否则难免堆砌杂乱,失其大经大法。如四物汤加减法,四君子汤的十多个化裁方(香砂六君子汤、归芪四君子汤、柴芍六君子汤、参苓白术散)等,加减精炼,进退得当,应变灵活之中不失立方主旨。

增损要有常变

当前中药用量有增大的趋势,其中不能否认与药材质量下降有一定关系(如用化肥催生的中药),但也不乏有因用药不精、疗效不佳而增加用量者。如有人治糖尿病自拟方剂,黄芪多达60g以上,甚至体胖痰湿之体也在所不忌。我以为这是一种不好的倾向,中医用药治病的关键,首先是选药方向要对头,如同开锁一样,不在大小,对齿则灵,即便有些药物要重用,一般都是针对主药而言,不是全方药物普遍增量。如经方柴胡桂枝汤,虽为小柴胡汤与桂枝汤的合方,但其用量却是原方的一半。

5临床坐诊,贵在恒心不移

搞好临床,可能各有各的经验,但其中有个最基本的共同点,也是最基本的要领,就是中医临床的坚持与恒心,做不到这一点,其他都是空谈。坚持临床不间断,既很重要,又很不容易,要能处理好教学、行政与临床在时间与精力上的矛盾,最好还要能使它们能够相得益彰。自1963年,与我一同走上临床的一批同事当中,能够一直坚持好临床到如今的,恐怕就只剩下我一个了。

6经验总结,要能回归经典

据本人近五十年的历程回顾,临床经验的总结,最后要回归经典,才能有大的提高与飞跃。有些人在临床上摸爬滚打了许多年,中药方剂也背了不少,但临床收效不大,其中一个原因就是始终未在经方上下功夫,以致临证处方杂乱无章,临床经验不能提升。本人在五六十年代,就曾有过类似的经历和体会,直到六十年代以后,较多兼任伤寒课程的教学与研究之后,对经典理论有了比较系统深入的温习,才在临床更多地重视经方的运用,临证水平才有了飞跃式的提高。

回归经典,不仅是临床经验要回归理论,而且临床用方最好也要回归经方,否则,个人经验难以为国内同行所公认,也难以为他人所接受和推广运用。如:对当今普通感冒滥用抗生素、发汗药所致的一些坏病,我曾选用过不少方子,甚至自行组方,虽说也有效果,但总觉得未得要领,取效很不稳定。

直到有一次治疗一个感冒经年不愈的老翁,因其兼有情志不舒而变通选用柴胡桂枝各半汤,竟真取得一剂知、二剂愈的奇效,由此领悟到此经方的奥妙在于扶正达邪、和表顾里,最适合普通感冒误以苦寒败胃、过汗伤表的夹杂病症,因而,确定了此方专治外感杂症的基本主方的地位,不仅使本人临证取效的广泛性与稳定性有很大提高,而且经验能够回归经典理论,易为更多同仁接受认可并得到推广运用。

至今仍常有不少学生和基层医生来信、来电,报告他们运用此方的类似验案。其他,如小柴胡汤加减治乙肝、柴胡加龙牡汤加减治失眠、五苓散加减治遗尿等,皆有类似的效果。

总之,经方的疗效之所以长盛不衰,是因为其万法归宗,如一个桂枝汤,可以化裁出多少方子呀!一个小柴胡汤,通过加减变化可以广泛地运用在许多病种中,这都是因为其以经典理论为根基,而后世方剂演变发展,也大多万变不离其宗。因此,经方有群方之冠、众方之源的地位,抓住了经方就等于抓住了牛鼻子,吃透了经方,加减药物、组建新方才能章法分明。

若能把自己的临证经验与经方理论联系起来,就能真正做到在继承中求创新、求发展。李东垣、吴鞠通创造名方,无不是导源于伤寒、精通于经方的。

我临证衍化经方治杂病,如参芪真武汤治风心、心衰,半夏泻心汤加厚朴、木香治慢性结肠炎等,也是遵循这个原则。

当然,经方也非万全,有选择地补充一些后世的专病专方,如养阴熄风的镇肝熄风汤、活血化瘀的血府逐瘀汤等,也不失为丰富临证治疗手段的必要途径,但应该首先以重视经方为前提,否则主次颠倒、良荞不分,势必事倍功半。

7信仰中医,临证第一要义

当今要真正做好中医临床,首要应关注的问题是中医的自信心,因为比较现代科学、现代医学,是否从内心真正相信中医,关系到学医者的基本态度。面对中医扑朔迷离的知识体系,能否克服更多的困惑,去专心学习、潜心思考,能否坚持不懈地运用中医的眼光观察病症、运用中医的思维分析病情,这都不是轻易能做到的事。

如果首先自己心中就已动摇,面对临证错综复杂的病变,要守住先中后西,能中不西的诊治规程,谈何容易?如果学习中医,首先不能确信、确认中医有实效、有真理,他就不会调动自己的一切智慧、精力与技能,去发掘中医文化中隐含的丰富宝藏,因此,若没有对中医的热爱与执着,其他的学习方法也好,临证技巧也好,都将是形同虚设。

现在的本科生、研究生毕业出来,若自己就不信中医,对中医左右猜疑、缺乏热诚,则难免会因古今文化的思维差异,对中医的传统观念、理论框架、诊治程式在思维意识上格格不入,遇到医疗问题不敢依靠中药处理,或自觉不自觉的更多从现代医学中寻找答案,跟着现代医学的鼻子转,中医水平何时才能提高?

因此,比较而言,诚信与聪慧,首先需要的是前者,而勤能补拙、信能达至,中医界笨鸟先飞的例子不少,聪明反被聪明误的例子亦乎不少,道理就在这里。当然,中医要使人确信,而不是盲信,至今为止,最好的途径就是临床耳濡目睹的有效实例,我之所以自幼就认定中医,就是因为亲眼看到家父纯用中药针灸救治患者的生动事例。

通常说学中医要有师父领进门,相当大的程度上,就是他首先能使你对中医实际的有效性建立一个坚定的信念,从而,才有今后的学习热诚与勤奋努力。

8寄语后学

回顾五十多年的临证历程,仍有两点遗憾之处,一是中医临证遇到问题可供有效查找的参考书籍太少,《杂病源流犀烛》、《类证治裁》、《世医得效方》、《医宗金鉴》之类,只能提供一些条条杠杠式的参考;二是中医临证遇到问题不能相互磋商学习,彼此的门户之见、猜忌心理仍然是潜在阻力。在此特别提出,希望后学引以为鉴,无论在理论研究还是临床实践中,及早树立团结互学的风尚,形成齐心合力的队伍,才能共同完成中医继承创新的大业!

0