手把手教你掌握不孕症的诊治流程

不孕症的定义：女性无避孕性生活至少 12 个月而未孕，称为不孕症。西北妇女儿童医院辅助生殖中心高明

在不孕症中，单独男方因素约占 40%，单独女性因素约占 40%-55%，双方因素占 10%-20%，不明原因约占 10%。因为男性的生育力检查方便、无创、价廉，一般首先检查男性，在此不详诉。而女性检查原则上由简单到复杂，由无创到有创，由经济到昂贵。

1. 病史采集

（1）未避孕未怀孕时间，这是不孕症的主诉。

（2）月经史：包括初潮年龄、月经周期、经量、持续时间，伴随症状及末次月经首日等，对诊断有无排卵、有无子宫内膜异位症或炎症有重要意义。

（3）婚育史：结婚年龄、婚次，有无流产、早产、死胎、宫外孕、葡萄胎史；有足月分娩者，应了解孕期、产时及产后有无异常，泌乳情况，避孕史及避孕方法与时间等。应给予患者单独倾诉的机会。

（4）性生活史：性生活的频度、时间、有无性生活障碍及性欲异常。

（5）除此之外还有既往病史、药物治疗史、及患者双方的职业等，都需详细询问。

2. 体格检查

（1）一般检查：身高、体重，毛发分布情况，是否有乳头溢液等。原发闭经伴身材矮小提示 turner 综合征；身材高者警惕睾丸女性化。毛发过多可能与雄激素分泌过多有关。乳头溢液，提示泌乳素分泌异常。

（2）妇科检查：注意阴蒂有无膨大、大小阴唇的发育；阴道分泌物的性状，有无阴道横隔、纵隔；窥视宫颈的位置、宫颈口的大小、宫颈粘液的性状，有无肥厚、糜烂等慢性炎症改变；双合诊了解子宫大小、位置、活动度等，穹窿部有无触痛结节，双侧附件区有无增厚、包块、压痛等情况。

3. 排卵障碍的检查

（1）超声监测卵泡发育：监测排卵最好的方法是经阴道超声检查，一般于正常月经周期第 8 天开始监测。

排卵时卵泡直径为 20-24 mm，卵泡直径小于 17 mm 妊娠的可能性很小，排卵前 5 天，优势卵泡每天生长 2-3 mm，排卵 24 小时内快速生长。排卵后卵泡消失，盆腔内出现液体。

（2）诊断性刮宫：可了解雌孕激素的功能、是否排卵及子宫内膜有无器质性病变。

如果近期没有使用外源性黄体酮，子宫内膜呈分泌期改变提示有排卵，子宫内膜呈增殖期改变提示无排卵。应注意除外患者妊娠的可能，避免引起医源性流产。

（3）阴道细胞学检查：该项检查必须在排卵前后连续涂片、并对照基础体温、宫颈黏液检查，才能较准确。

（4）基础体温测定：双相体温提示有排卵，但并不准确。

（5）宫颈黏液检查：对估计卵细胞成熟程度和预测排卵有一定的价值。

4. 内分泌检查   

（1）性激素六项：在月经周期第 3 天采血检查。

促卵泡成熟激素（FSH）：FSH＞20 U/L 提示卵巢储备量下降，见于卵巢早衰、卵巢不敏感综合征，原发性闭经等。

促黄体生成素（LH）：FSH、LH 均小于 5 U，提示下丘脑腺垂体功能低下，见于席汉综合征。FSH、LH 均大于 40＞U，提示卵巢功能衰竭。LH/FSH≧2，提示 PCOS 可能。

催乳素（PRL）：PRL＞25 μg/ml 为高催乳素血症，PRL 受多种因素影响，应重复测定，高 PRL 可以引起妇女卵巢功能紊乱，月经异常、溢乳和不孕。

雌二醇（E2）：排卵前期 48-52l pmol/L，排卵期 370-1835 pmol/L，排卵后期 272-793 pmol/L。低值见于卵巢功能低下、卵巢功能早衰、席汉综合征。

孕酮（P）：排卵前期为 0-4.8 mnol/L，排卵后期 7.6-97.6 nmol/L。排卵后期血 P 值低，见于黄体功能不全、排卵型子宫功能失调性出血。

睾酮（T）：正常为 0.7-2.1 nmol/L，高睾酮血症可引起女性不育。

（2）激素功能试验：该试验多用于闭经患者。

黄体酮试验：阳性表明体内尚有一定量的雌激素，属 Ⅰ 度闭经，如为阴性，须再做人工周期试验。

人工周期试验：有撤退性出血表明子宫内膜无问题，属 Ⅱ 度闭经。无出血提示内膜的问题，主要是发生在子宫内膜结核或多次刮宫后，内膜形成瘢痕或宫腔粘连。

垂体兴奋试验：一般用于鉴别是垂体还是下丘脑出现问题，不正常表示垂体功能受到损害。

5. 输卵管通畅性检查

输卵管功能的检查是不孕检查中最重要的环节，是不孕患者选择正确治疗方法的前提。一般于患者月经干净 3-7 天。现主要用以下几种方法：

（1）B 超引导下输卵管通液：应用较普遍，创伤小，但因见不到宫腔及输卵管内部及外观，如有阻塞也不知阻塞的部位。

（2）输卵管碘油造影（HSG）：在透视下先通过导管向宫腔注入碘油 5 ml，如未见输卵管充盈，等待 3-5 分钟后再注入造影剂后摄片，并 24 小时后再摄片 1 次，以了解造影剂弥散在盆腔内情况。可知输卵管阻塞部位，同时可以了解子宫和输卵管的形态。

（3）腹腔镜下检查

盆腔炎致输卵管梗阻，若输卵管外观正常，为单纯性腔内梗阻；还可表现为输卵管炎性包块，输卵管伞端卷曲或与周围组织粘连；有输卵管积水者则输卵管增粗，管壁薄，管腔内有液体滞留。盆腔结核表现为腹膜上黄白色粟粒性结节，干酪坏死样病灶，钙化点；内异症表现为盆腔小米粒大小的出血点，小肉芽肿或腹膜缺损。

此外还需要注意输卵管狭窄和输卵管卷曲也可造成不孕。在腹腔镜下行输卵管通液，可直视亚甲蓝自伞端流出及输卵管膨大，较 B 超下输卵管通液更为准确。

（4）输卵管镜：能直视整条输卵管是否有解剖结构的改变，黏膜是否有粘连和损坏，并可进行活检及分离粘连等，使输卵管性不孕的诊治得到显著改观。

6. 性交后试验

在近排卵期性交后，取后穹窿及宫颈黏液。性交后试验是检测精子对宫颈粘液的穿透性和宫颈粘液对精子的接受能力（即相容性）的试验。

7. 宫腔镜检查

评价宫腔和确定相关病变的最终手段，月经净后 3 天到排卵前期可做宫腔镜检查。以明确不孕症的病因，如宫腔粘连、内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔等。并恢复正常的解剖结构和功能。

8. 免疫学检查

如抗透明带抗体、卵巢自身免疫性抗体、血清内抗磷脂抗体、宫颈黏液精子抗体、子宫内膜抗体。

9. 染色体检查

血液染色体核型检查需有特殊指征，如原发性闭经或生殖器发育异常。如反复流产或产出畸形儿，夫妇双方都要检查。

10. 其它监测

如甲状腺功能、肾上腺疾病、糖尿病等疾病的筛查。