告别疼痛：肉毒素无针注射治疗手掌多汗症

    局部注射 A 型肉毒杆菌毒素是控制多汗症的有效治疗手段。肉毒素注射传统上需使用有针注射器。但由于掌心皮肤支配神经密集，注射时往往有剧痛。术前局麻、氯乙烷喷雾及冰敷可在一定程度上缓解注射痛。神经阻滞最有效，但腕部阻滞（在腕部注射局麻药于正中和尺、桡神经周围）可能诱发手掌反应性充血，使注射部位出血增多，冲走部分昂贵的肉毒素，降低肉毒素的疗效。

    近年来，无针注射技术得到发展，已逐渐应用于皮肤、口腔及内分泌等科室。近期，来自加拿大蒙特利尔大学医学院的 Sophie 博士等 [1] 评估了无针注射肉毒素治疗手掌多汗症的疗效及安全性，研究结果刊文于 Dermatol Surg，现介绍如下： 

    无针注射技术定义及原理 无针注射（见图 1）又称射流注射，依据高速气流原理，将机械装置（如弹簧或高压气体）紧贴注射部位，利用瞬时高压使注射器内药物（液体或干粉）经喷嘴（微米级大小空隙）产生高速、高压射流，从而穿透皮肤并直接弥散至皮内、皮下、黏膜或创口部位，达到治疗目的。射流速度极高（150～300 m/s），但穿射机体的深度有限，对神经末梢刺激轻微，故不会产生有针注射器使用时的明显刺痛感 [2]。

                                                     图 1 无针注射及有针注射的给药方式示意图 [2]

     研究概述 

     该研究是一项前瞻性对照临床试验。淀粉 - 碘试验可对多汗症进行客观诊断。用多汗症严重程度量表（HDSS）及皮肤病生活质量指数（DLQI）对每位受试者进行基线评估（HDSS 是患者对出汗及其对日常生活质量影响的主观评估，分值 1～4 分，分数越高即表示出汗程度越严重），将 HDSS ≥ 2 分的 20 名特发性手掌多汗症患者纳为研究人群。

     排除条件：患有可因肉毒素注射而加重的疾患（如重症肌无力、Lambert-Eaton 综合征、肌萎缩侧索硬化症或其他神经 - 肌肉疾病）、拟注射部位部位感染、手掌先前有肉毒素注射治疗史或正在接受其他方法进行治疗、妊娠或哺乳期妇女。 

    治疗方法

     1. 右手：有针注射（Needle-OnabotA）

      采用无针注射方法将 1% 利多卡因注射液施用于掌面 50 个部位（见图 2）。肉毒素 OnabotA 稀释后（美国 BOTOX 100 U/ 支，5 mL 生理盐水稀释），33 G 针头在每个部位注入约 2 U OnabotA（0.1 mL），共 100 U。使用极细针的目的是尽量减少 OnabotA 回流，避免浪费。

                                                                             图 2. 每掌 50 个注射点（掌心 26 个，手指 24 个）

     2. 左手：无针注射（Jet-OnabotA）

      肉毒素稀释方法及注射部位同右手，不采用任何形式的麻醉。给药的无针喷射注射器为 Med-Jet MBX（加拿大蒙特利尔医疗国际技术公司）（图 3），140 psi 的驱动压力是将药物递送至浅表真皮层的最低设定，并且必要时以 10psi 的增量递加。设定每次喷射体积为 0.1 mL（2 U OnabotA），共 100 U（图 4）。
                                             图 3 Med-Jet MBX 设备

                                          图 4 Jet-OnabotA 注射过程 

     主观疼痛评价方法采用 10 分视觉模拟评估。轻度疼痛 0～3，中度疼痛 4～6，重度疼痛 7～10。随访时间分别在术后 1、3、6 个月。

     研究结果 

     20 名受试者（男 7 例，女 13 例），平均年龄 31.85 岁（20～45 岁）。基线 HDSS 和 DLQI 平均值分别为 3.325（2～4）和 12.3（7～25）。

      术后 1 个月，Needle-OnabotA 侧 HDSS 降低 1.6，Jet-OnabotA 侧 HDSS 降低 1.25，二者有显著差异。双手 DLQI 整体下降 9.425，两手之间无统计学差异。 

      术后 3 个月和 6 个月时，分别有 57.5% 和 50% 受试者汗液分泌仍低于基线值，两手之间 HDSS 和 DLQI 评分无统计学差异。       疼痛评价方面，Needle-OnabotA 侧平均为 2.75，Jet-OnabotA 侧平均为 3.025，二者无显著差异。少数受试者疼痛感持续至术后 1 个月，3 个月内消退。轻微疼痛者，多局限在小鱼际隆起处，且不影响日常活动。除疼痛外，2 名受试者有针头恐惧症，5 名受试者在治疗前出现血管迷走神经症状，其余者无明显不良反应。 

      在治疗时间上，Needle-OnabotA 需要约 20～25 min，而 Jet-OnabotA 则持续不到 5 min。因此，无针注射法被大多数受试者接受。  

      讨论 

      本研究中，100 U/ 掌的 OnabotA 注射量疗效平均持续时间仅为 3.85 个月。而另一项研究 [3] 表明，高剂量 OnabotA（200 U/ 掌）疗效持续时间明显长于低剂量疗法，提示 OnabotA 剂量与疗效持续时间之间存在关联。目前，肉毒素在治疗手掌多汗症中的治疗剂量尚缺乏统一标准。皮内注射肉毒素在原发性手掌多汗症中是有效但短暂的。当症状复发时，再次注射后平均疗效持续时间长于初次注射，这可能与肉毒素的作用机制有关 [4]。 

     无针喷射注射器设定为使用最小驱动压力（140～150 psi）在表皮下水平递送 OnabotA。这种低驱动压力避免损伤浅表神经和血管的同时，也避免了因 OnabotA 深层渗透可能导致的肌无力。与压力固定的喷射注射相比，用针控制注射深度更随机。 

    综上，无针装置注射 OnabotA 治疗严重手掌多汗症确切有效，利用无针装置在传统注射前进行喷射麻醉能有效镇痛。这对针刺恐惧患者来说是一个福音。 

    参考文献 [1] Vadeboncoeur S, Richer V, Nantel-Battista M, et al. Treatment of Palmar Hyperhidrosis With Needle Injection Versus Low-Pressure Needle-Free Jet Injection of OnabotulinumtoxinA: An Open-Label Prospective Study[J]. Dermatol Surg, 2017, 43(2): 264-269. [2] 黄若蓁, 陈骏, 陈向东. 无针注射器在皮肤科的临床应用及进展 [J]. 临床皮肤科杂志, 2015, (7): 461-463. [3] Wollina U, Karamfilov T. Botulinum toxin A for palmar hyperhidrosis[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2001, 15(6): 555-558. [4] Lecouflet M, Leux C, Fenot M, et al. Duration of efficacy increases with the repetition of botulinum toxin A injections in primary palmar hyperhidrosis: a study of 28 patients[J]. J Am Acad Dermatol, 2014, 70(6): 1083-1087.