脐带结扎

脐带结扎不仅是母儿之间分离的象征，也是对新生儿巨大的生理性挑战，对新生儿的健康有重要的影响。几个世纪以前，学者即认为脐血可使新生儿“恢复活力”[1]。1796年，Darwin[2]提出，“过早地结扎脐带是对新生儿的1种损伤，应该在建立呼吸或脐带搏动停止后结扎脐带”，提出了呼吸、脐带结扎时间与新生儿健康的关系。1875年，Bennet发现，延迟脐带结扎（delayedcordclamping，DCC）可使更多的血液从母体转运至新生儿[1]。所以，之后几十年，DCC一直是产科临床实践的主流，标准是新生儿娩出后1min进行脐带结扎为早脐带结扎（earlycordclamping，ECC）、5min为DCC。20世纪中期后，产科医师为预防产后出血开始积极处理第三产程，分娩后立即结扎脐带；同时有研究提出，ECC可减少新生儿红细胞增多症和黄疸的发生。因此，开始实施在新生儿娩出后15～20s内结扎脐带[3-4]。然而，关于脐带结扎时间的争论仍然存在，直至2006年，WHO指南首次推荐DCC[5]，但产科医师在DCC相关问题上一直存在争议[6]。本文就DCC的临床研究进展进行以下综述。

一、新生儿在脐带结扎前后的生理变化

胎儿循环系统与成人循环系统不同，胎儿的肺和肺泡腔内充满液体，故肺循环的阻力较大，而体循环的阻力较小。来自胎盘的富氧血通过脐静脉进入胎儿，然后进入下腔静脉。胎儿的下腔静脉还接受胎儿下半身的低氧血，组成混合血进入右心房，然后大部分经卵圆孔进入左心房，经左心室和主动脉转运至全身；来自上腔静脉的低氧血回流入右心房，通过右心房进入右心室，由于肺循环阻力较大，从右心室流入肺动脉的血液，大部分经动脉导管流入主动脉，仅小部分经肺静脉进入左心房。所以，胎儿左心的前负荷主要来自脐静脉。

分娩时肾上腺素的释放激活钠通道，使钠离子逆流从而改变了肺泡的渗透梯度，导致肺内液体经淋巴和血液系统吸收。随着新生儿呼吸的建立，而产生了肺内压力梯度，使液体从气道进入肺泡内，进一步促进了液体的吸收。加之呼吸产生的胸腔内负压，使肺泡内开始充满气体，肺部气体交换建立。气体交换功能的启动使肺循环的阻力逐渐降低，而胸腔内负压和新生儿初始的几次呼吸可促使胎盘血液向新生儿灌注[7]。对足月儿的生理研究发现，娩出后1min内胎盘向新生儿灌注的血液达80ml，娩出后3min内可达100ml[8]。

娩出后，新生儿的肺部开始进行气体交换，肺循环的阻力降低；而脐带结扎使胎盘脐带循环中断，体循环的阻力增加。肺循环和体循环阻力的改变使卵圆孔闭合，右心室输出的血液完全通过肺部；随着肺静脉的回流量增加，肺循环变成左心室的前负荷。如果ECC，肺循环阻力下降不充分，胎盘灌注至新生儿的血液减少，流至肺部的血液减少，左心室的前负荷将受到限制，导致血容量和心输出量减少；使新生儿处于低氧的风险中，且将影响新生儿血压及循环系统的稳定性，甚至会发展为低血容量性休克；特别是早产儿，由于心肌发育及大脑自我调控功能不完善，这种改变会增加脑室内出血的风险。如果在肺部充分通气后再行脐带结扎，则可维持新生儿心输出量和血流动力学的稳定性，不仅增加了新生儿的血氧浓度，还增加了新生儿的心率和心功能，减少了新生儿脑室内出血的概率。肺部通气是新生儿宫内、外生活转变期的重要事件，在生理改变方面，DCC是有益的[3-4,9-11]。另外，DCC时胎盘向新生儿的持续灌注，可促使更多的免疫球蛋白和干细胞转运至新生儿，对新生儿组织和器官的修复有重要作用，尤其对早产儿有益[8]。

二、DCC对足月儿的影响

由于新生儿娩出后胎盘血液仍呈阶梯式向其灌注，故DCC可以增加新生儿的血容量、血红蛋白的含量和红细胞压积，受益可持续至出生后2～4个月[10,12-13]。研究发现，对于足月新生儿，DCC组的胎盘残余血量较ECC组降低约40.0%，DCC组的血容量较ECC组增加约7.1%。血容量增加可使新生儿的血清铁含量增加40～50mg/kg，使铁蛋白的含量增加40%～50%，改善缺铁性贫血[14]。Chaparro等[15]的1项随机对照研究发现，延迟2min结扎脐带，可以改善婴儿出生后6个月内的铁储备水平，预防铁缺乏症。婴儿出生后6个月内是其大脑发育的高峰期，而铁在神经系统的发育中发挥着重要作用[16]。Andersson等[17]的1项随机对照研究证实，与ECC者相比，DCC的儿童在4岁时精细动作和社会领域的评分较高。

胎盘血液灌注和血容量的增加，与新生儿发生红细胞增多症和高胆红素血症风险的关系，目前仍缺乏有统计学意义的结论。2013年的1项荟萃分析认为，对足月儿发生显性黄疸的影响，ECC与DCC无差异；但ECC组新生儿光疗的比例明显低于DCC组[18]。2016年，Garabedian等[19]的小样本量研究发现，DDC组和ECC组新生儿需要光疗者的比例无明显差异。鉴于新生儿黄疸可治愈，因而，总体上并不影响对DCC的推荐。

三、DCC对早产儿的影响

与对足月儿的影响相同，DCC可增加早产儿的血容量、血红蛋白和血清铁的含量。由于血容量增加、血压和循环的稳定性得以维持，DCC可减少早产儿脑室内出血的风险[10]，减少由于低血压和贫血导致其输血的概率[8]。对早产儿神经系统远期发育影响的研究发现，DCC和ECC无明显差异[20]，但仍有待大样本量的研究分析。DCC还可以减少早产儿脓毒血症、坏死性小肠结肠炎的发生风险[21]。

尽管DCC对早产儿有益已被公认，但仍未得到广泛实施，这源于DCC可能带来的风险，特别是对新生儿复苏的影响[10]。新生儿复苏对早产儿很重要，而在大多数产房里，由于复苏台的摆放位置远离产床，助产士必须行ECC将新生儿转运至复苏台。现今的新生儿复苏指南[22]不推荐对需要复苏的新生儿实行DCC。但基于胎盘血液的氧含量较高，有些学者提出假说，对于因脐带绕颈较紧或肩难产等造成的新生儿的短暂呼吸抑制，DCC可使新生儿获得更大的益处[23]。Fulton等[24]提出，可以在不进行脐带结扎的情况下，使用新型复苏车实施床旁新生儿复苏。WHO的指南指出，尽管在某些情况下床旁复苏是可行的，但仍需要大量研究来评价DCC对新生儿复苏的影响[12]。其次，DCC对新生儿的另一潜在风险是低体温，新生儿的体温与其患病率和死亡率密切相关，而DCC可影响新生儿与母体的早期接触或辐射台上的升温操作；但目前关于此内容的研究资料仍有限，答案仍不清楚[20]。在对新生儿黄疸的研究中，2012年的1项荟萃分析报道，早产儿中DCC组胆红素水平的峰值明显高于ECC组；但其中的3项研究认为，DCC和ECC组新生儿的黄疸治疗率无差异，且均无进行换血治疗者[25]。

关于DCC对早产儿带来风险的研究样本量较小，且大多数的风险未经临床实践的推论，临床意义尚不明确。

四、DCC的禁忌证

在一些情况下不推荐DCC，包括：合并糖尿病产妇的新生儿、宫内生长受限或小于胎龄儿、高海拔地区出生的新生儿。这些新生儿在宫内为提高携氧能力已处于高红细胞压积状态，而DCC可能加重其发生红细胞增多症的风险，从而导致器官损伤，如静脉血栓、坏死性小肠结肠炎、心力衰竭等。另外，临床专家建议，存在心脏及肺部病理情况的新生儿也应避免DCC，因为可能导致其循环系统超负荷。在胎儿窘迫和宫内窒息的情况下，分娩前就有较多的血液从胎盘灌注给胎儿，因此也不推荐DCC，但这仍需要大样本量的研究进行证实[4]。

五、挤压脐带与DCC的比较

基于DCC对新生儿复苏的潜在影响，学者们提出了挤压脐带（umbilicalcordmilking，UCM）。UCM是指从胎盘向胎儿方向，在距胎儿脐根部20～25cm的长度内，UCM2～4次。UCM花费的时间<5s，减少了对新生儿复苏的影响。

目前的大多数研究发现，UCM与DCC的效果相似[26]；对于早产儿，UCM甚至优于DCC。1项随机对照研究报道，在孕周<32周、剖宫产娩出的早产儿中，UCM组早产儿在出生后的前12h内的上腔静脉血流量和右心室的输出量都较高，在出生后的前15h内有较好的血红蛋白水平、体温、血压及较多的尿量；但在孕周<32周的经阴道娩出的早产儿中，UCM和DCC对新生儿的影响无明显差异[27]。故在剖宫产或需要复苏的新生儿中，UCM可能更实用[11]。值得注意的是，与DCC不同，UCM时进入新生儿体内的不只是脐静脉血（含氧量高），还有脐动脉血（含氧量低），因此，其影响还有待研究。而且,在其他方面，包括UCM的速度和频率、脐带的长度、与孕周是否有关等仍有很多疑问。WHO指南指出，UCM并不等同于DCC；目前虽有几项有关的研究，但仍有待大样本量的研究，必要时UCM可以做为DCC的替代，特别是在早产儿中[12]。美国妇产科医师协会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）也由于获得的资料有限，对UCM尚未有定论[8]。

六、适宜的DCC时间和脐带结扎时新生儿的位置

20世纪60年代，国外的学者们研究了不同的脐带结扎时间对新生儿-胎盘循环间血容量分布的影响，新生儿娩出时血容量在新生儿与胎盘间的分布大约分别为67%、33%,娩出后1min分别为80%、20%,胎盘循环停止时分别为87%、13%，并提出生后15s内脐带结扎为ECC、1min后脐带结扎为DCC[28]。对于足月儿和有活力的早产儿，WHO推荐应在出生1min后再结扎脐带，美国儿科学会和ACOG推荐至少延迟30～60s结扎脐带，英国皇家妇产科医师协会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）推荐至少延迟2min结扎脐带[8]。此时间点的定义，对不同孕周或高危妊娠孕妇是否有差异，尚未有统一结论。多普勒超声检查发现，脐带血流停止的时间与脐带搏动停止的时间并非完全同步。Song等[29]的1项单中心前瞻性研究，比较在孕周<32周的早产儿中适宜的DCC时间点，发现新生儿娩出后延迟60～75s结扎脐带者较延迟30～45s者，可获得较高的红细胞压积，可降低插管率、低体温发生率和表面活性剂的使用率，但新生儿死亡率及脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、慢性肺部疾病、晚发型脓毒血症和严重早产儿视网膜病变的发生率分别比较，差异均无统计学意义。

Hooper等[3]则指出，许多因素可影响分娩后脐动、静脉的血流，脐带结扎的具体时间点应依据新生儿的生理状况，如心肺功能等，而不仅仅是钟表上的时间长短。对DCC时新生儿位置的研究较少，目前的随机对照研究认为，新生儿的位置（置于母亲腹部或置于平行于阴道水平）并不影响DCC的效果[30]。

七、DCC对母体的影响

20世纪中期后，学者们认为，ECC作为积极处理第三产程的1项措施可以减少产后出血[8]。然而，有荟萃分析指出，DCC组和ECC组产妇的产后出血率无明显差异，DCC对于人工剥离胎盘的比例、产妇输血率和第三产程的长短也无明确的影响[18]。

总之，已证实无论对早产或足月新生儿，DCC都是有益的，且并不增加产妇产后出血的风险。但适宜的DCC时间点（娩出后1、2、3、4或5min，或脐带搏动停止时）及DCC的潜在风险，特别是对高危儿的影响仍有待进一步研究。