屈光手术前的专业检查是手术成功的关键！！

   完善的术前检查与评估是成功手术的关键所在。在角膜屈光手术前的检查与评估中，医生的主要目的是评估患者是否适合接受角膜屈光手术、选择适合的手术方式、预测手术疗效。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院视光学科吴莹

一．病史采集

当门诊接诊到有意向行角膜屈光手术的患者时，我们首先进行病史采集，通过和患者的交流初步判断患者是否为合适的手术候选人。

1. 询问患者屈光手术的目的，初步判断患者是否适合手术。最重要的是了解患者是否有不切实际的期待，需要把这些患者排除在手术之外。医生需要告知患者术后视力不可能超过术前矫正视力，以及术后眼部其他疾病发生的可能性仍然存在。如果患者仍报有不切实际的期望，例如要求术后视力保证到达1.0，那么我们需要谨慎考虑是否给这些患者实施屈光矫正手术，因为这些患者术后的不良主诉可能很多。

2. 询问患者的全身疾病、既往手术与用药情况，排除手术禁忌症。有些全身疾病是角膜屈光手术的禁忌症，例如未控制的系统性免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、糖尿病。有些药物可能影响角膜愈合，例如皮质类固醇激素、免疫抑制剂等。长期服用皮质类固醇也会增加白内障的发生，导致视力减退，需要充分告知患者。

3. 询问患者的眼部疾病、眼部外伤与手术。关注干眼、睑缘炎、角膜上皮糜烂、视网膜裂孔或脱离。对于有既往眼部疾病、外伤与手术史的患者，需要完善的术前检查来确定是否适合手术。

4. 询问患者职业和社会地位以了解患者对视力的需求，帮助选择合适术式。不同职业人群对视力需求是有区别的，例如军人和警察需要最佳远用视力、教师需要臂长距离阅读最清晰。不同职业人群选择不同术式，例如警察和运动员受眼部外伤的几率相对较高，选择表层切削手术更为安全。

5. 询问患者近两年内的屈光状态是否稳定。对于屈光状态不稳定的患者（两年内近视增加超过0.75D），需要告知患者手术不能达到控制近视的作用，术后近视持续加深导致视力下降。如果患者有不切实际的期待，则不建议行屈光手术。

6. 询问患者以往屈光矫正方式。以往屈光矫正方式与术后满意度有关。了解角膜接触镜佩戴情况，包括镜片类型、佩戴时间和停戴时间。长期佩戴角膜接触镜导致角膜屈光度变化、角膜水肿，需要停戴一定时间让角膜恢复才能进行屈光手术。通常，软性接触镜停戴1周，RGP停戴2周。然而，由于角膜恢复影响因素多，因此，还需结合裂隙灯显微镜与角膜地形图检查来最终确定停戴时间是否充分。

二．术前检查

完善而准确的术前检查是成功手术的保证。通过术前检查，医生最终确定患者是否可以行角膜屈光手术、哪种手术方式最合适、手术疗效是否达到患者期待值。为保证检查的准确性，我们应该定时调试或更新检查设备。特殊检查技术员与验光医生保持相对固定有利于保证检查结果的准确性。

术前检查包括：手术设计相关检查（视力与验光、角膜地形图、角膜厚度、波前像差、瞳孔）、常规眼部检查（裂隙灯显微镜检查、眼压、三面镜眼底检查），以及视觉质量评估（对比敏感度）。

1. 视力与验光

对于屈光手术而言，屈光度决定了激光切削量，是至关重要的。在验光前，裸眼远视力、原有屈光矫正的配镜视力、配镜处方必须了解。

首先，自然状态下电脑验光与主觉验光。电脑验光的准确性十分重要，需要定期模型眼校准。主觉验光仍是验光的金标准，主觉验光的关键是对调节的控制。推荐采用综合验光仪进行主觉验光。主觉验光时，球镜终点以最小负镜或最大正镜的最佳矫正视力为判断标准，同时结合红绿视标平衡来辅助判断终点；柱镜的确定通常采用交叉柱镜+蜂窝视标，但注意需结合电脑验光、像差与角膜地形图等客观检查结果。在柱镜调整时，如果发现柱镜度数或轴向与客观检查有较大差异，必须重新调整确认。对于40岁以上人群，需要在主觉验光后检查近附加（ADD）、正负相对调节（PRA/NRA）和远用主导眼。对于已经有老视的患者，我们可以采用单眼视设计方案，即主导眼近视足轿而非主导眼近视欠矫，达到远近距离视力兼顾的疗效。单眼视设计可能对双眼视功能有一定影响，而且模糊像对清晰像的干扰可能导致不适感，因此在手术前必须进行试镜架模拟，以患者主观舒适性和清晰度为首要标准，选择合适的单眼视设计方案。

然后，睫状肌麻痹（扩瞳）验光。通常采用0.5%托比卡胺滴眼液每5分钟一次，连续点3次，等待15-20分钟后进行电脑验光。对于近视患者，核对扩瞳电脑验光与自然状态主觉验光以判断调节控制情况。如果扩瞳电脑验光比自然状态主觉验光的近视度数下降0.5D或以上，那么需要进行扩瞳主觉验光，并且在术前再次行自然状态主觉验光以确认近视度数。近视患者调节过强多见于长期佩戴过矫眼镜，如果在自然状态下调节无法放松，我们建议患者先治疗调节痉挛再行屈光手术。远视患者在自然状态下调节往往处于紧张状态，因此扩瞳电脑验光后必须再次进行主觉验光，并且在术前再次行自然状态主觉验光。自然状态下查到的远视为显性远视，而隐性远视必须在扩瞳后查到。对于调节特别紧张的远视患者，多见于从未戴矫正眼镜者，我们可以建议患者佩戴一定时间矫正眼镜来放松调节，再进行屈光手术矫正。需要注意的是，散光度数和轴位以自然状态为准，而非扩瞳状态。

2. 角膜地形图

在角膜屈光手术前行角膜地形图检查不仅是了解角膜曲率，更重要的是发现圆锥角膜，特别是亚临床圆锥角膜，把这些患者排除在角膜屈光手术之外。需要指出的是圆锥角膜是一种原发性角膜疾病，与角膜屈光手术没有直接关系。角膜屈光手术由于不可避免减弱角膜生物力学，可能加速圆锥角膜病情进展，因此不适宜应用于圆锥角膜。

角膜地形图是亚临床圆锥角膜筛查的最重要检查。角膜地形图技术的不断改进也使得亚临床圆锥角膜诊断敏感性不断增高。传统的角膜地形图采用Placido环，其主要不足之处是只能检查角膜前表面，而不能检查角膜后表面，有些圆锥角膜在早期仅有后表面异常就无法发现。此后出现采用裂隙光扫描模式的角膜地形图Obscan，它的进步在于可同时检查前后角膜表面，但对于角膜后表面检查的准确性较差。最近出现了采用旋转式Scheimpflug技术的眼前节诊断仪Pentacam Oculus，它可同时检查前后角膜表面并测量角膜各点厚度。研究显示Pentacam对于亚临床角膜后圆锥的诊断敏感性较高。

亚临床圆锥角膜的角膜地形图表现包括：下方角膜曲率的异常增高伴角膜厚度变薄、上下角膜曲率不对称、角膜后表面高度异常增高、双眼不对称等。对于明确的亚临床圆锥角膜或圆锥角膜，禁忌行角膜屈光手术。对于可疑亚临床圆锥角膜的患者，我们建议暂缓手术，定期随访角膜地形图和角膜厚度半年至一年，如果角膜稳定可考虑行表层切削手术。对于眼内散光为主的患者，角膜屈光手术矫正不是最佳方案。

角膜地形图也是判断长期佩戴角膜接触镜对角膜影响的主要检查之一。长期佩戴接触镜的角膜地形图表现为角膜球形化、角膜不规则性、角膜水肿增厚等。通过角膜地形图检查可帮助医生判断接触镜停戴时间是否充分。

角膜地形图结合验光可判断散光来源。角膜屈光手术的最佳适应症是角膜散光为主的患者。

3. 角膜厚度

角膜厚度不仅是判断角膜屈光手术是否可行的重要指标，而且与屈光度共同决定手术术式与手术预期疗效。

角膜厚度测量的传统方法是A超仪。这种方法有很多缺陷，包括接触式、受检查者经验和患者配合度影响、不能同时测量各方位角膜厚度，因此逐渐被新型仪器所淘汰。目前，我们采用Pentacam同时获得角膜地形图和角膜各点厚度图。在手术设计时取最薄角膜厚度作为参数。经对照研究，我们发现Pentacam与A超仪对角膜中央厚度测量差异非常小，而Pentacam更易操作、一次测量获得角膜多点厚度。

角膜厚度是判断角膜屈光手术是否可行的重要指标。当角膜厚度过薄（小于450μm），即使角膜地形图检查正常，也不建议角膜屈光手术，因为角膜过薄增加术后角膜膨隆的风险。Pentcam的角膜厚度图也是辅助诊断亚临床圆锥角膜的重要参考。

角膜厚度结合屈光度决定哪种术式更适合，以及预期手术疗效。手术术式的选择最重要的考虑是角膜生物力学。LASIK手术的角膜瓣对角膜生物力学几乎没有贡献，因此适用于角膜厚度正常或偏厚的患者。为了减少对角膜生物力学的影响，尽量采用薄角膜瓣更安全。研究显示，LASIK安全角膜厚度为基质床厚度＞250μm，并且残余基质床厚度大于原角膜厚度的1/2。表层切削手术对角膜生物力学的影响相对LASIK较小，可以适用于近视度较高而角膜相对偏薄的患者。但要注意的是表层切削手术后也会发生角膜膨隆，因此也要保证安全基质厚度>360μm。

4. 波前像差

波前像差检查提供客观屈光度，通常在主觉验光前进行。波前像差检查最重要的作用是对高阶像差相关并发症的诊断与波前像差引导激光切削。通过像差引导或像差优化程序，可减少术源性球差增大，提高术后视觉质量。通过像差检查，可以找到患者视觉主诉的光学原因，例如光晕征是由于球差导致、拖尾征是由于彗差导致。采用相应的像差引导补矫手术可有效改善视觉质量。波前像差检查还是评估手术疗效的重要指标。

目前，临床常用的像差仪是Hartmann-Shark像差仪。检查可以在自然状态下进行，也可在睫状肌麻痹下进行以减少调节对球差的影响。

5. 瞳孔检查

由于瞳孔直径与激光切削光学区大小设计、术后视觉质量直接相关，在散瞳验光之前必须对所有患者检查暗室瞳孔直径。我们采用电脑验光仪自带的瞳孔照相来测量瞳孔直径，在暗室下进行。对于暗室瞳孔大的患者（>7mm），如果同时近视散光度数较高，术后出现光晕的几率与程度都会增大，甚至可能影响夜间驾驶，我们必须与患者充分沟通。

6. 裂隙灯显微镜检查

裂隙灯显微镜检查眼前节与后极部。严重的睑缘炎、干眼症需经过治疗改善后再行角膜屈光手术。对于泪液分泌过少的患者，需要排除干燥综合症等免疫性疾病。结膜疤痕如果在接近角膜的位置，可能影响负压吸引，可考虑采用表层切削术来避免负压吸引问题。角膜上皮脱落、尤其是长期角膜接触镜佩戴患者，停戴接触镜直至角膜恢复。角膜混浊需确定病因后再决定是否可行激光矫正。角膜颗粒样营养不良在激光切削术后会复发，对于年轻患者需要慎重手术。范围较大并且靠近瞳孔的虹膜色素痣可能影响手术跟踪，可以让患者在激光仪下模拟，或通过增加侧向照明减少这种影响。晶状体疾病、例如白内障、晶体半脱位等不是角膜屈光手术的适应症。杯盘比大于0.5或双眼不对称需要排除青光眼。矫正视力小于1.0的患者要关注黄斑，必要时行光学相干断层扫描排除黄斑变性、劈裂等疾病。

黄斑疾病并非角膜屈光手术的禁忌症，但必须在患者充分理解病情与对屈光手术有正确认识的基础上才能考虑屈光手术。

7. 眼压

眼压的测量对于角膜屈光手术有双重意义。首先是帮助排除青光眼。对于眼压>21mmHg或者眼底检查可疑青光眼的患者还需进一步行视野和OCT检查，以排除青光眼。其次，角膜屈光手术后必须使用激素滴眼液，术前基础眼压是我们判断激素性高眼压的主要参考指标。我们通常采用非接触眼压计测量三次取平均值。如果非接触眼压较高，建议再用压平眼压复核。

8. 三面镜眼底检查

扩瞳验光后进行三面镜眼底检查。特别需要注意视盘（杯盘比）、黄斑（变性）与周边视网膜（裂孔和脱离）。眼底疾病并非角膜屈光手术的绝对禁忌症，必须先治疗再行角膜屈光手术。我们队周边视网膜裂孔常规行氩激光封闭，等待2周后再行角膜屈光手术；对周边视网膜变性不做治疗建议定期随访。有眼底疾病的患者采用表层切削手术更为安全，因为可避免负压吸引对眼底的干扰。

9. 对比敏感度

   对比敏感度检查并非用于手术设计，而是评价视觉质量。对比敏感度曲线反映了对不同空间频率的对比度辨别能力。角膜屈光手术后高阶像差的增大往往不引起视力的下降，而是表现为对比敏感度的下降。因此。相比视力和屈光度，对比敏感度更全面反映了角膜屈光手术后患者的实际视觉体验。对比敏感度检查可采用国际通用的CSV-1000E对比敏感度仪。

三、术前谈话签字

尽管经过完善的术前检查，我们已经把绝大部分禁忌症排除在外，同时手术的矫正疗效也可比较准确的预测，但是由于检查设备敏感性的局限、激光能量反应的个体差异、术后角膜愈合胶原增殖的个体差异等多种不确定因素，医生必须在术前与患者进行详细谈话，告知预期手术疗效与可能存在的不确定因素，取得病人的充分理解后签署知情同意书。

在某些高危因素存在的情况下，例如屈光度过高存在欠矫与回退风险、瞳孔大屈光度高存在夜间视力障碍风险、年龄40岁以上存在由于晶体老化导致屈光度不稳定与老视风险等，医生需要特别强调，并取得患者充分理解。

吴莹