婴儿胆汁淤积性黄疸---王建设大神的佳作

婴儿胆汁淤积性黄疸是指结合胆红素升高引起的黄疸，它具有潜在的危险因素，意味着肝胆功能的异常。早期发现胆汁淤积性黄疸，及早、正确诊断黄疸的病因，对于疾病的治疗和预后有重要意义。浙江省台州医院儿内科商寅

一、病因胆汁淤积性黄疸需要及时诊断和治疗。区分患儿为胆汁淤积性黄疸还是非胆汁淤积黄疸具有重要意义。1月龄胆汁淤积性黄疸的最常见原因是胆道闭锁和婴儿肝炎，其它原因还有：a1抗胰蛋白酶缺乏症、肝外胆道阻塞，如胆总管结石、胆囊管囊肿；代谢异常，如酪氨酸血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下；胆汁酸代谢的先天缺陷；Alagille综合症；Citrin缺陷、感染；以及其它少见疾病。

其中由细菌性败血症、半乳糖血症、全垂体功能减退或结石引起的黄疸，为急性起病，容易引起医生和家长的警惕，从而得到早期诊断和治疗。值得注意的是，有一部分胆汁淤积性黄疸患儿因为表现良好，生长正常，往往被认为是生理性黄疸或母乳性黄疸。这些患儿如能及时就诊、得到及早治疗，可改善病情，避免并发症。尤其胆道闭锁患儿，如果在45-60天内实施手术，可以重建胆汁流、达到肝脏最长期存活。
二．对黄疸患儿的初步评估

1、黄疸，白色大便和/或深色尿液提示可能存在胆汁淤积性黄疸

婴儿排出白色便提示可能存在胆汁淤积，尤其持续白便具有高度特异性。值得注意的是，有文献报道少数新生儿虽排出白色大便，但白便次数少于3次，经检查，这些新生儿并不存在肝脏疾病。由于疾病的动态性，部分患儿可能在疾病早期大便颜色无异常，如胆道闭锁患儿早期为不完全闭锁，可能大便颜色正常。而且由于导致黄疸的病因不同，大便颜色也不相同。

深色尿液也是结合胆红素升高的一个非特异性表现。

如果健康足月新生儿黄疸伴白便或黄疸持续存在超过3周龄时，应进一步检测结合胆红素是否升高。

2、总胆红素和直接胆红素的测定

结合或非结合胆红素升高均可导致婴儿黄疸，因此检测分析血清胆红素对于区分黄疸病因具有重要作用。

2周龄婴儿发现黄疸，应该检测总胆红素（TB）和直接胆红素(DB)以进行临床评估。母乳喂养的患儿如果无其它病史（没有深色尿和浅色大便），体检正常，并能够确切监护，可以在3周龄时复诊。如黄疸持续存在，则进行总胆红素和直接胆红素的测定。TB＜5mg ＞1.0mg/dL；或TB>5mg/dL, DB占TB的比例>20%均为异常。

三、对结合胆红素升高的婴儿的初步评估

结合胆红素升高表明存在胆汁淤积,需要对病因进行完整的诊断性评估。评估的目标是：确定胆汁淤积的病因，至少要能排除胆道闭锁。

1、病史和体格检查对于结合胆红素升高患儿的评估意义

2、半乳糖血症和甲状腺功能低下患儿，应评估或重复进行新生儿筛查，这些疾病需要尽快处理以避免后遗症。此外应该注意到，胆汁淤积症患儿尽管得到确诊，仍然有存在其它疾病的可能性。如果按照初步诊断经适当治疗后黄疸仍不缓解，应当考虑应用其它方法进一步评估。
3、超声检查,有助于鉴别解剖结构异常，如胆总管囊肿等。经超声检查发现胆囊较小或缺如提示肝外胆道阻塞，但是超声检查的敏感度只有73%，所以不能仅凭超声结果来排除肝外胆道阻塞。超声发现“三角征”(肝门部纤维块)有助于诊断肝外胆道闭锁。但是这项技术还依赖于操作者的技术水平和经验。

对于不明病因导致的胆汁淤积症，推荐使用超声检查来进行评估和协助诊断。

4、GGT(γ-谷氨酰转肽酶)

GGT曾经被用于鉴别胆道闭锁和婴肝，特别是年长的胆汁淤积婴儿低GGT有助于帮助排除梗阻；低GGT伴AKP升高提示遗传性或代谢性疾病导致的肝内胆汁淤积。GGT升高的程度对于区别胆汁淤积的病因没有帮助。

四、对胆汁淤积性黄疸患儿的进一步评估
胆汁淤积性黄疸主要应区分肝细胞性胆汁淤积和梗阻性胆汁淤积；区分是生理性胆汁淤积还是解剖结构异常导致的胆汁淤积；需要用药物治疗还是手术处理。

有价值的检测方法包括：经皮肝穿刺活检、核素扫描、十二指肠抽吸液分析等。

1、经皮肝穿刺活检

经皮肝穿活检安全快速，有利于提供特异性诊断。50%-99%的胆道闭锁患者通过肝穿活检得到正确诊断。肝活检诊断胆道闭锁（BA）的敏感度为99%，特异度为92%，诊断婴肝的特异性略低。需要注意的是，由于疾病的表现随时间而不同，肝活检在新生儿胆汁淤积的诊断中会受到疾病动态性的影响。在胆道闭锁病程的早期进行肝活检可能难以与婴肝相鉴别。

肝活检可见肝内胆管的胆汁淤积和损伤，能够提供特异性的诊断依据。例如， a1抗胰蛋白酶缺乏症，PAS阳性；Alagille综合征可见胆管缺乏；硬化性胆管炎存在胆管坏死性损害；还可发现其它代谢和储积性疾病的特征性表现。

对不能确定病因的胆汁淤积施行经皮肝穿刺活检，由具有专业儿科肝病经验的病理学家对病理结果进行描述。在病程早期进行（小于6周龄）肝穿，如果病理结果不够明确，需要重复肝穿。

2、核素扫描

静脉注入的放射性物质在预期的时间内排入肠道，如注入24小时后在肠道扫描区域没有显影，提示胆道阻塞或肝细胞性功能障碍。

核素扫描诊断胆道闭锁的敏感性较高，完全胆道梗阻的患儿根本不排泄放射性物质。核素扫描诊断胆道闭锁或其它阻塞性疾病的特异度较低，一些解剖结构正常的患儿也有不排泄示踪剂的现象。

尽管核素扫描有较高的敏感度，但是耗费时间、价格昂贵，存在假阳性和假阴性结果，所以胆汁淤积指南委员会认为，只有在其它方法不能排除胆道阻塞的情况下，核素扫描才有一定价值。

3、十二指肠液抽吸分析

通过置管或激发试验，收集十二指肠液，分析胆红素浓度，如果抽吸液的胆红素浓度低于血清胆红素浓度为阳性结果。少量文献认为十二指肠抽吸液分析胆红素浓度以诊断胆道阻塞。十二指肠抽吸液分析方法敏感度与核素扫描相似，且技术要求不高、价格便宜。但是因为该技术耗费时间、侵入性、不方便，所以应用不广泛。

指南认为，如果其它方法不能发现胆道阻塞，可考虑进行十二指肠抽吸液分析。

4、磁共振胰胆管显像 （MRCP）

MRCP需要深度镇静或全麻以及先进的技术、丰富的临床经验来评价胆汁淤积症，委员会认为本方法不作为常规使用。

5、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）

这项技术在分析较小婴儿胆汁淤积中得到越来越多的应用。ERCP是内镜插管到胆道以及肝胰壶腹，并注入对比造影剂，使胆管系统显影，病人需要全麻。小型儿科侧视十二指肠镜推进了这项技术在小婴儿中的推广。有较高的敏感性和特异性。

由于设备费用问题以及操作需要专业技术两方面的限制，使得ERCP应用较少。在施行ERCP之前，应先进行肝穿活检。由于ERCP能够明确新生儿胆汁淤积的原因，避免腹部探查手术，所以在有专业人员和设备的情况下，可对小婴儿实施ERCP。

五、总结

别大于2周龄患儿的黄疸、发现便/尿异常有助于及早发现病情，及时诊断。如果按照初步诊断经过适当治疗，病情未改善，应进一步完整评估。即使患儿外观表现较好，也应及时评估，因为这些患儿可能存在严重的、需紧急治疗的疾病，如肝外胆道阻塞等。如果能够早期诊断并进行手术治疗，患者肝脏可以获得较长期存活。

胆汁淤积症的实验室检查应包括直接胆红素。如果TB＜5mg 1.0mg/dl,或者TB>5mg/dl,而DB>20%,应该考虑为异常。2周龄的婴儿发现黄疸，应该检测TB和DB以进行临床评估，对于母乳喂养的患儿，如果无其它病史（没有深色尿和浅色大便），体检正常，并能够确监护，可以在3周龄时复诊，如果黄疸持续存在，应检测TB和DB。

肝穿刺活检诊断准确性最高。但是由于肝外胆道闭锁具有进展性和动态发展的特点，经皮肝穿刺活检也可能出现漏诊。

核素扫描可排除肝外胆道阻塞。

超声用来排除解剖学异常，随着影像学研究的进一步发展，如果“三角征”（肝门部纤维块）能够得到确证，超声可能会有更多的用途

ERCP可以在设备状况良好以及拥有富有经验的儿童胃肠科医师的诊疗中心应用。

MRCP的应用情况分析还较少。

十二指肠抽吸液分析或激发试验应用于偏远地区的患儿或无其它检测条件时。

总之，新生儿胆汁淤积症需要较快诊断，以达到较好的治疗效果，改善病人预后。指南有助于临床医师的诊断。在评估过程中，临床医师不应仅靠单一检测方法来确定导致胆汁淤积的病因；对病人保持警觉，及时发现黄疸，结合实际情况，选择合适的、节省时间的诊断方法；及时向上级医师汇报病情，及时转诊，以得到明确的诊断和及时的治疗。此外，本领域的科研工作也有待进一步深化和发展。

参考美国儿科胆汁郁积指南