肛周脓肿的诊治

肛周脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。以20-40岁青壮年多见。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。可以认为：肛周脓肿和肛瘘是同一个疾病在不同阶段的表现形式。本文结合最新肛周脓肿临床诊治中国专家共识总结了不同情况下的诊治方法。


病因

绝大部分肛周脓肿由肛腺感染引起。正常的肛腺大部分位于内括约肌之间，平时分泌黏液润滑肛管，有助于粪便的排出。细菌从肛腺导管开口部逆行侵入，引起肛腺炎，肛腺炎首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散，形成肛周脓肿。如果脓肿未能得到及时引流，感染可沿着各个组织间隙扩散，形成复杂肛周脓肿，因此，出现肛周脓肿应及时就医，切开排脓。

肛周脓肿的治疗

1.肛管直肠周围脓肿的治疗就是切开引流，一旦诊断为肛管直肠周围脓肿应及时切开引流，不管有没有成脓（有无波动感），脓肿没有及时引流会播散引起周围间隙的感染和全身感染。

外科引流依然是肛周脓肿最基本的治疗，原则上切口应紧靠肛缘，以缩短潜在瘘管的长度并确保引流通畅。坐骨直肠窝脓肿，或向上蔓延引起提肛肌上方脓肿，在肛周尽量靠近括约肌复合体外缘作引流切口。括约肌间脓肿，或向上蔓延引起提肛肌上方脓肿，或是盆腔脓肿向下蔓延，应经肛从直肠腔内引流，也可以置管引流或挂线引流，避免形成经括约肌瘘或括约肌外瘘。

外科引流后，约有44%-50%的患者出现复发，且大多发生在初始治疗后的1年内。引流不畅、形成分隔马蹄形脓肿以及初次瘘管切开失败均是肛周脓肿复发的危险因素。马蹄形脓肿多来源于括约肌间和肛后深间隙的感染，但可以蔓延到肛前深间隙，也可以蔓延至单侧或双侧的坐骨直肠窝。

1965年首次介绍的Hanley手术治疗马蹄形脓肿是有效的，在后正中作放射状切口，通过主管切开引流肛后深间隙脓肿，如果需要再加两侧坐骨直肠窝切开完全引流，但该术式损伤大，大宗的病例报道还缺乏对肛门括约肌功能长期影响的综合评估。改良Hanley手术是通过切开部分括约肌结合分次紧线的方法治疗马蹄形脓肿，在两侧坐骨直肠窝作对口引流，创伤小，显示出与Hanley手术相似的疗效，且保护了肛门括约肌的功能。

2.对内口明确伴有瘘管形成的病人，如果是单纯性肛瘘，或复发风险较高的马蹄型脓肿，可以考虑行肛瘘切开术（一期手术）；对高位复杂性脓肿、女性前侧脓肿，即使有瘘管形成，还是以切开引流或挂线引流为主，不推荐作一期手术。

肛周脓肿患者中约有30%-70%会伴发肛瘘。脓肿切开引流的同时行瘘管切开术仍存在争议。尽管瘘管切开术可能处理感染的肛腺隐窝，但炎症和组织水肿使得内口难以辨别，盲目探查可能造成假道或更大创伤。因此，脓肿切开引流术时，面对单纯性瘘管、是否行瘘管切开术需要权衡潜在的获益（治愈）和风险（肛门失禁）。在这种情况下，挂线引流可作为瘘管切开术的安全替代，待瘘管形成或瘘管成熟后再行确定性手术或保留括约肌手术，如松弛挂线技术、推移瓣、LIFT手术。

3.对于肛周和会阴局部感染严重的肛管直肠周围脓肿，可考虑使用抗生素，伴全身感染、心脏瓣膜疾病、糖尿病和免疫抑制的病人需要应用抗生素。

原则上，身体状况良好的非复杂性肛周脓肿患者行脓肿切开引流术后不推荐常规使用抗生素，因其并不能改善治愈率和减少复发。然而，对于伴有蜂窝组织炎、系统性疾病以及免疫抑制的肛周脓肿患者，仍推荐使用抗生素治疗。难愈性和复发感染创面可行创面分泌物培养。艾滋病潜伏感染和非特异性细菌感染者（如结核）可从微生物培养中获益并选择敏感抗生素。推荐以下患者在脓腔切开引流前使用抗生素：心脏人工瓣膜、先天性心脏病和心脏瓣膜移植患者。

4.大多数肛管直肠周围脓肿切开引流的病人，创面的细菌培养是不必要的，当对选择抗生素治疗有影响或高危耐药的免疫抑制病人，可以作创面的细菌培养。