妊娠期骨盆带疼痛

妊娠相关骨盆关节疼痛包括耻骨联合痛、骶髂关节痛、骨盆带综合征（全部3个骨盆关节痛）。因研究定义而异，妊娠期间及妊娠后的骨盆带疼痛的发生率为6%-65%。骨盆带疼痛的评估目标是确定疼痛位置和排除其他原因。若通过体格检查确定了疼痛的位置，则通常可以做出诊断。如果女性有顽固性疼痛、发热、神经系统症状（包括无法行走）伴骨盆带疼痛的表现，应通过放射影像学检查行紧急评估。

一、耻骨联合疼痛

围产期耻骨联合疼痛较常见，但很少发生耻骨分离（耻骨分离、耻骨联合分离、耻骨骨炎），在妊娠中的发生率不到1%。估计的危险因素包括：巨大儿、急产或第二产程过快、子宫收缩剧烈、既往骨盆病变或骨盆环创伤、多胎产以及产钳分娩。

骨盆关节的活动性增加和/或不对称会使骨盆区在妊娠期间和/或产褥期易发生疼痛。耻骨联合在妊娠第10-12周受到高松弛素浓度的影响而开始增宽。这种增宽使耻骨联合的活动性增加，进而引起疼痛。机械性牵拉也可能起一定作用。在观察性研究中，具有耻骨损伤高风险（如，第二产程>150分钟，存在3度或4度撕裂伤，器械助产，婴儿出生体重>4000g）的女性产后MRI通常显示骨髓水肿、耻骨骨折、肛提肌撕裂以及耻骨联合异常增宽或囊性扩张。

耻骨联合疼痛和/或分离通常表现为：耻骨上疼痛、压痛、肿胀和水肿，疼痛可放射至腿部、髋部或背部。疼痛常于负重时加剧，尤其是在行走和上楼梯时。在床上翻身、提东西或从椅子上起身也可能引起疼痛。部分患者可因腹部压力增加而疼痛加剧，如咳嗽或打喷嚏。一些女性报告会因为疼痛在夜间醒来。

向双侧股骨转子施压或在腿伸直的情况下屈曲髋部可触发耻骨联合疼痛。罕见情况下，通过体格检查可能发现耻骨联合水平上有可触及的凹槽。需注意，非妊娠女性的正常耻骨联合间隙为4-5mm；而妊娠女性的耻骨间隙可增加至少2-3mm。根据症状持续存在以及影像学检查发现分离超过10-13mm，可诊断耻骨联合分离；但由于可以根据症状和治疗反应做出临床诊断，所以放射影像学检查并非必要。影像学检查有助于确诊和确定治疗进程。需注意，耻骨联合分离的距离不一定与症状的严重程度和功能丧失的程度有相关性。一项研究纳入有一过性或持续性骨盆关节疼痛的女性以及对照组，进行了骨盆和低位脊柱X线、MRI、试纸尿干化学检测和血液检查（红细胞沉降率、C-反应蛋白、全血细胞计数、肌酐、类风湿因子、抗核抗体），未发现这些检查有助于诊断。

耻骨联合分离女性的标准治疗方法是保守治疗：侧卧位相对休息，使用护腰带支撑骨盆，使用助行器或拐杖步行，以及分级锻炼方案。尚不明确联合治疗能否加速恢复。至少有一个专家组建议对伴发前后骨盆环损伤的女性行手术治疗。非甾体类抗炎药有助于控制产褥期疼痛。有研究报道已对耻骨联合分离≥4cm并伴有持续疼痛的女性采取切开复位内固定术，但是极少需要进行该手术。

二、后骨盆关节疼痛

与骶髂关节相关的后骨盆关节疼痛很常见，且通常包含在广义的腰痛中。危险因素包括：产次增加、既往腰痛史、情绪紧张、肥胖、母亲年龄小、受教育程度低、月经初潮早、从事体力劳动以及剖宫产。

后骨盆关节疼痛也称为骶髂关节疼痛，表现为发生在髂嵴后方与臀沟之间的锐痛，尤其是在骶髂关节附近，可为单侧或双侧疼痛。疼痛可能会放射至大腿后侧，可能合并耻骨联合的疼痛或单独存在。疼痛可能在承重时加重，但久坐也可引起疼痛。可能存在骨盆底压痛，但似乎不影响盆底功能。该诊断需要排除腰椎引起的疼痛。

后骨盆关节疼痛的评估方法是后骨盆疼痛激惹试验。嘱患者呈仰卧位，髋部屈曲90°，检查者在患者膝盖上以及沿股骨向髋部施加压力，同时将另一只手置于患者对侧髂前棘以固定骨盆。引出同侧臀部疼痛即为阳性。此外，触诊骶髂关节，尤其是背侧长韧带（腰窝），可能显示有结节或有压痛。主动直腿抬高试验是一项功能检查，当患者自己抬高腿部感到困难，但在加压情况下比较容易时，提示存在骨盆带疼痛。

三、骨盆带综合征

骨盆带综合征即全部3个骨盆关节痛，疼痛发生在在髂嵴后方与臀沟之间的骶髂关节处。疼痛可放射至大腿后侧。

四、骨盆带疼痛的处理

骨盆带疼痛的处理通常包括疼痛的支持治疗，针对稳定性锻炼的理疗，以及适当时选用支撑器或护腰带。其他治疗包括注射和针刺疗法，但效果尚不明确。

（1）止痛

非药物治疗方法包括热疗、冷疗及手法治疗，如按摩或脊柱推拿。如果选择药物治疗，虽然一项meta分析报道乙酰氨基酚对非妊娠患者的效果与安慰剂一样，但妊娠期和产后均可使用该药。妊娠12-30周和产褥期可使用非甾体类抗炎药，避免在妊娠期使用阿片类药物。

（2）理疗

理疗可减轻疼痛和提高关节稳定性。稳定性锻炼是针对支持骨盆带的肌肉（如髋内收肌群和髋外展肌群、臀大肌、腹横肌），且这种锻炼需在理疗师的指导下进行。虽然理疗通常有帮助，但接受针对性理疗后仍无改善的重度骨盆带疼痛女性应进一步排查骶骨压力性骨折。

（3）支撑器或护腰带

护腰带可以对骶髂关节施压和使其保持稳定，并改善骨盆、背部、髋部和双腿等部位的承重力分配。护腰带的作用是提供支撑，减轻疼痛（包括后部疼痛），以及治疗耻骨联合分离。骨盆带可显著减少骶髂关节的活动性，系于髂前上棘的尾部效果最佳。活动性减少与主动直腿抬高试验结果改善有关。至少有一项病例研究描述了使用弹性骨盆护腰带缓解重度（41mm）耻骨联合分离。

（4）注射

经止痛药、理疗、支撑装置等保守治疗无效而有持续疼痛的患者，局部注射缓释皮质类固醇制剂可能有益。注射前需要排除需更积极干预的严重解剖结构损伤和神经系统问题。至少已有一项试验报道了在坐骨棘上骶棘韧带附着处注射缓释皮质类固醇制剂后疼痛减轻。

（5）针刺治疗

有研究对妊娠相关的骨盆关节痛进行了针刺治疗，但结果并不一致。针刺治疗可能对部分患者有一定程度的缓解作用，即使仅作为安慰剂。由于目前已有支持针刺治疗的资料，可考虑根据患者要求提供针刺治疗。

五、预后

骨盆常在产后4-12周内恢复正常，大部分女性的疼痛在约1个月内消退，约80%的女性在分娩后6个月内疼痛完全消退。但骨盆内耻骨联合分离或骨盆带综合征患者的恢复期可能更长（超过2年）。至少一项研究报道有2%-3%的女性在产后1年仍存在慢性骨盆带疼痛。在一组（共9例）产后存在非典型耻骨痛的女性中，超声检测耻骨间隙较大（超过21mm）的女性恢复延迟；有2例女性在产后36周仍然存在功能丧失。严重的分离（>25mm）可能需要手术。症状可能在随后的妊娠时复发且可能更严重，但是这并不妨碍阴道分娩。剖宫产似乎不能预防或尽量减少骨盆带疼痛，且与产后持续性疼痛的发生率升高有关。哺乳似乎不会使骨盆带疼痛在产后长期存在。