音频病例点评：颈6脊髓海绵状血管瘤

(点评人：空军军医大学唐都医院脊柱神经外科李维新教授)

　　病人是一个脊髓海绵状血管瘤，位置在颈6-7，具体在颈6椎体后方靠下一些。这种脊髓海绵状血管瘤最主要的问题是什么呢?有一个特点，突然发病，突然间出现截瘫的症状，然后症状逐渐好转，这提示着：海绵状血管瘤突然出血，出血后造成脊柱脊髓的压迫，但是一般都可以恢复脊髓功能90%左右，下肢功能基本上都完全恢复，可是它就像一个定时炸弹一样。观察海绵状血管瘤，会有“牛眼征”，就是除了突然的出血之外，还会有慢性的、反复的渗血，周边的海绵状血管瘤、畸形血管团边上会逐渐有含铁血黄素的沉着，这就会形成比较典型的“牛眼征”。

　　这种病人为什么要做手术?症状已经好转，出血之后病人瘫了，经过康复慢慢好转，已经恢复得不错了，走路干什么都可以，为什么还要做这个手术呢?手术的目的：第一，防止继续渗血、脊髓慢性功能的损害;第二，防止第二次出血导致患者突然的截瘫。所以应该把这个“定时炸弹”清除掉。

　　术前影像学资料

　　很多病人不理解，“我已经好了，为什么还要再做手术?”，这是一个非常重要的病情转归，要和病人说清楚。为了防止以后再出血，需要做手术。

　　脊髓的手术和硬膜外的手术不一样，许多人就疑虑为什么不能打一个孔，做一个通道或者微创，这种方法可不可以呢?实际上也可以，但是风险极高，因为脊髓和神经不一样，神经编织着许多纤维组织、纤维组织结构，为了保护神经、髓鞘往外走，所以神经是有鞘的，有鞘的神经才会发生神经鞘瘤;脊髓就不一样，脊髓里面就没有这样支撑的纤维，整个脊髓飘在脑脊液里，实际上和脑组织一样，就像“豆腐”一样，我们在“豆腐”里可以去做这种挤压或者牵拉吗?肯定是不可以的。所以，神经在椎间盘、腰椎做孔镜来剥、挤压神经，来获得空间，但在脊髓里面不能去挤压、也不能牵拉。所以这就是为什么在脊髓手术里面，我们还不能用通道来解决，而且椎板要开到上下级再扩开1~2mm，为了在术中避免牵拉和压迫脊髓，所需要这么做。

　　显微镜手术在这样的切口下，就可以完成手术，那手术之后又该如何去做呢?后方张力带该怎么保持呢?在切的时候就把上方的棘上韧带尽量的多保留，切完之后再把椎板还纳回去，还纳的好处就是不用固定，病人的颈椎活动度依然一样，并且后方的棘上韧带、项韧带做缝合，就重建它后方的张力，这样就避免了患者术后后方张力带的损伤，导致他后方的后凸，实际上这个手术就是这么几步，切开——把硬膜打开——髓内海绵状血管瘤拿掉——里面的积血、淤血冲洗干净——闭上硬膜——把切掉的棘突给还纳回去——连接片按上——棘上韧带缝合上——最后关掉切口。

　　术后影像学资料

　　最后病人获得一个什么结果呢?第一，“定时炸弹”被拆除了;第二，椎管是连续的，重建的椎管;第三，后方张力带得到了重建。所以，做完手术之后，病人基本上没有什么损伤，所有的操作必须要轻柔，病人下来之后基本上没有什么副反应。手术后第二天、第三天病人就可以正常活动了。