出现了脑膜转移该如何诊治

@脑膜转移按发生几率的高低依次为：肺癌、胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤和胰腺癌等，其中肺癌又以非小细胞腺癌更易发生。

@脑膜转移的5种途径：一是血行转移，包括转移到脉络膜血管或软脑膜血管而达蛛网膜隙，或是转移到Batson’s 静脉而达脑脊膜下腔。二是脑实体瘤局部直接侵犯临近脑膜。三 是脑实体瘤转移灶在手术时污染软脑膜发生肿瘤种植。四是沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散。五是先转移到颅骨、脊椎骨再侵犯脑膜或脊膜。

@脑膜转移临床表现缺乏特异性。最常见的症状是颅高压和脑膜刺激症状，如头痛、恶心和呕吐，其他如癫痫发作、无力、感觉失常、复视、听力下降等。

① 脑实质受累及脑膜刺激症状，表现为头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、症状性癫痫发作和肢体活动障碍等；

② 脑神经受累症状，常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；

③ 脊髓和脊神经根刺激症状，表现为节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍、神经根性疼痛等。

@脑膜转移诊断：全脑和全脊髓增强MRI

全脑和全脊髓增强MRI是评估脑膜转移的最佳影响方法。MRI影像学表现为软脑膜、脑神经和脊髓病理性增强，呈现为结节状，线状，拱形，局灶性或弥漫性强化。约20-30％的软脑膜转移患者显示正常或假阴性的MRI。腰椎穿刺后进行MRI可能会发生假阳性结果，因此，MRI应该在腰椎穿刺之前完成。

在转移性NSCLC患者中典型临床表现为脑膜转移瘤特征性的MRI单独异常增强即可诊断为脑膜转移。增强MRI敏感性约为70-85％，特异性约为75-90％。

@影像特点：

①部位及形态:常见于脑底池、脚间池、桥小脑角池、小脑上池、脑神经脑池段、及大小脑凸面，也可弥漫性侵犯幕上下脑膜。硬脑膜转移者为颅骨内板下带状或线状影，不深入脑沟；

　　②脑脊液阳性病例中仅1/3病例CT可见局部扁平状脑膜增厚与脑膜结节、脑积水，脑膜、室管膜及邻近脑实质结节状、线状强化；

　　③MRI敏感度约为CT的2倍，FLAIR序列最佳，表现为蛛网膜下腔结节、线状及斑块状信号增高，其原因是肿瘤细胞导致脑脊液弛豫时间改变。T1WI可见脑沟变浅、脑回轮廓模糊、脑膜增厚。T2WI易漏诊病变。增强T1WI显示蛛网膜下腔线状或结节状强化，深入邻近脑沟，并可沿血管周围间隙浸润邻近脑实质，弥漫性者呈糖衣状包裹脑实质。其他表现包括脑积水、脑实质转移瘤及其周围水肿。

CSF液体活检：脑脊液病理学检查是诊断脑膜转移的金标准，重复脑脊液采样是通过腰椎穿刺进行，首次腰穿查到癌细胞的阳性接近50%，多次腰穿能使阳性率提高到为85%～90%。为了提高灵敏度，至少需要10毫升的脑脊液。此外评估脑脊液循环肿瘤DNA有可能促进和补充脑膜转移的诊断。

脑膜转移的治疗 

@脑膜转移尚缺乏特别有效的治疗方式

1:支持治疗

脱水降颅压治疗，减轻脑水肿，抗癫痫治疗、对症止痛治疗等。

2:全身化疗

化疗效果不理想，多数化疗药物难以穿透血脑屏障，但化疗仍是治疗脑膜转移患者的主要手段，尤其是针对驱动基因阴性的患者。目前脑膜转移NSCLC可选的化疗药物包括培美曲塞、长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、顺铂、替莫唑胺等。

 3:放疗

放射治疗脑膜转移的目标是缓解症状，缩小转移灶，对于全脑放疗是否对脑膜转移NSCLC患者有生存获益还没有达成共识。由于全中枢放疗副反应大，而且缺乏证据显示全中枢放疗可以带来生存获益，所以全脑脑脊髓放疗极少应用。目前临床实践中做的最多的还是全脑放疗。对于EGFR 突变阳性或 ALK 重排阳性患者，没有充足的证据表明在全脑放疗期间同步分子靶向药物可以带来生存获益。

 4:靶向治疗

靶向治疗对于有驱动基因突变的脑膜转移患者，疗效显著。奥希替尼治疗脑膜转移患者的有效且安全。160mg qd,BLOOM研究。

AZD3759是一种以专门设计用于透过血脑屏障的新一代的EGFR TKI。

厄洛替尼（特罗凯）脉冲疗法： 2019版NCCN指南中也推荐“脉冲式”厄洛替尼（Erlotinib）作为进展性脑膜转移的考虑治疗手段。

5:鞘内化疗：2018年的中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会报道了首个培美曲塞鞘内化疗用于非鳞非小细胞肺癌挽救性治疗的I期临床研究。研究结果显示，10mg培美曲塞鞘内化疗的临床反应率达到了73%。

6:联合治疗：

TKI联合化疗：如替莫唑胺联合TKI等。

TKI联合抗血管生成药物：TKI联合贝伐单抗、阿帕替尼、安罗替尼等。

7:靶向药脉冲疗法：脉冲就是短时间大剂量用药来达到肿瘤控制的方法，它的关键词就是药量加倍。脉冲疗法主要用于NSCLC脑实质转移或脑膜转患者中，原因就在于血脑屏障的存在导致药物进入病灶位置的能力减弱，所以要加大剂量，提高药物在脑部病灶中的血药浓度，达到治疗的目的。

对于特罗凯，文献报道有以下几种脉冲方式：

（1）高剂量特罗凯序贯模式，即“2+5”模式，

600mgD1-D2+50mgD3-D7、

750mgD1-D2+50mgD3-D7、

900mgD1-D2+50mgD3-D7、

1050mgD1-D2+50mgD3-D7、

1200mgD1-D2+50mgD3-D7、

1350mgD1-D2+50mgD3-D7。

结果表明，最大耐受脉冲剂量为1200mg组，最佳剂量是900mg组。

（2）高剂量特罗凯脉冲模式。

450mgD1+0mgD2-D3、

600mgD1+0mgD2-D4、

1500mgD1+0mgD2-D7。

结果表明，最佳剂量是600mg组。

（3）特罗凯+贝伐单抗

150mg特罗凯每天一次+7.5mg/kg每三周一次，可能更适用于脑膜转并水肿严重的患者。

 8：免疫治疗：PD-1/PD-L1抗体不能轻易穿透血脑，因为它们的分子量很高（> 140000 Da），并通过全身激活免疫细胞而起作用。关于PD-1/ PD-L1抑制脑膜转移的数据还很少，需要更多临床试验数据的支持。

 9:Ommaya储液囊：可以避免鞘内化疗所需的反复腰穿，减轻患者的痛苦和心理压力。同时，可在颅压过高时引流减压，避免发生高颅压印发的脑疝、剧烈头痛、呕吐和视神经损害。

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