糖尿病奇迹出现

三周前我们收治了一位患者，严重的水肿，当时已经肿了3周了，入院时双腿肿得发亮，手指一按似乎能按出水来；腹部膨隆，大量的腹水，而且还有胸水和心包积液；不能平卧，只能端坐在那里急促喘气。入院前几天尿量就开始减少，入院时每天尿量只有300ml，专业上说已经属于少尿；因为水肿，她的体重明显增加，由平时的60kg涨到了入院时的80kg。

进一步检查发现，她的尿蛋白3 ，尿蛋白定量13g/d（正常＜0.15g/d），血白蛋白非常低，只有17g/L（正常35～50g/L），血脂非常高，低密度脂蛋白高达7.58mmol/L（正常＜3.1mmol/L），D-二聚体高，血钾、血肌酐每天都在升高。

大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症和水肿，专业医生一看就知道这是肾病综合征。因为肾脏受损，每天从尿中丢失大量蛋白，引发低蛋白血症、抗凝因子丢失等一系列病变。

肾病综合征一般有两大严重的并发症，一是严重的感染，另一个就是血栓栓塞性疾病，比如致命性的肺栓塞。一般来说，血白蛋白低于20g/L就到了高危状态，医生要下病危通知。她的白蛋白17g/L，而且D-二聚体升高，已经处于血液高凝状态了。

还有一种严重情况，大量蛋白尿堵塞肾小管导致急性肾小管坏死、急性肾衰竭，进而引发代谢性酸中毒和高钾血症，这也是一种危重病情。入院时她已经少尿接近无尿，血钾、血肌酐进行性升高，已经发生急性肾小管坏死、急性肾衰竭了。

所有可能发生的危重情况，她都已经发生了。

这样的危重病情，我们以前也曾遇到过，相信我的肾内科同行也是如此。

肾病综合征，除了糖尿病等极少数原因外，大多由自身免疫损伤引起，按照诊疗指南，治疗需要使用激素和免疫抑制剂。而她这样的危重情况，口服激素效果都不理想，还要采用激素冲击（静脉输注激素）治疗，以及抗凝血及其他对症治疗。唯有积极治疗，才能缓解她的病情，挽救她的生命。

可是，她是一位82岁的老人。

激素冲击最大的风险是诱发感染，一个身强体壮者都有可能冲击后发生感染，何况一个耄耋之年的老人，感染发生的几率更是很高。而且一旦发生感染，老年人的风险更大。

无论我们给不给她进行激素冲击治疗，她死亡的风险都很高。但对于我们来说，责任可就不一样了。不给她激素冲击治疗，死亡是病情发展而致，给激素冲击治疗，一旦死亡，可能就会形成纠纷。

何况，没有肾穿病理检查结果，使用激素也有一定的盲目性。可这位老人，坐着喘气都困难，根本无法爬在床上完成肾穿。

怎么办？

我们完全可以建议她转到上级医院去治疗，也可以对症保守治疗，如此去做，我们不必承担风险和责任。

但是，我们却冒了风险。

这位老人出生在书香门第，她的一个表弟是天津市的文化名人；她自小也受过良好的教育，退休前是一名工程师和技术部门的领导。别看她如此的年纪、如此的病情，她的思路非常清晰。

我把她的病情、可能的风险，治疗原则和措施、治疗引发的副作用，以及最终的结局，都详细的给她以及她的家人进行了交待。老人明确的说：她自己已经延误了病情，现在怎么治疗，完全服从你们，出现任何结局，她都接受。

她的妹妹也是一位有文化的善良老人，她的儿子也有体面的工作，言谈举止也非常通情达理。他们明确的告诉我：我们了解过你，完全信任你，我们哪都不去，就在这里治疗，你们就按照规范放心治疗，出现什么后果我们都承担。

我们敢冒风险，是因为他们给了我莫大的信任。

半年前，我的父亲心梗做心脏支架时，我对主管医生也是表达了同样的态度：充分信任你们！

在当今医疗环境下，没有什么比患方的信任能给医生更大的担当和勇气！

于是，按照治疗规范，我们给她肝素抗凝血、静脉激素冲击治疗。当然，激素的剂量是按要求范围内最小的剂量，冲击三天后改激素口服治疗。

激素冲击第三天，尿量开始增多，并像大多数急性肾小管坏死一样，一周后出现了多尿期，随着尿量增加，皮下水肿、腹水、胸水逐渐消失，尿蛋白也因为激素的使用而逐渐下降，血白蛋白也随着尿蛋白的减少而逐渐回升。

奇迹出现了！不到2周，她的体重减了20多公斤，所有的症状都消失了，老人又能行走自如、饮食如常了。

而且没有出现感染等任何并发症