应用沙坦类药物降血压，这些问题需要关注（附常用药物介绍）

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是继血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）后对高血压及心血管病等具有良好疗效的作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的一类降压药物。已成为一线降压药物，在临床广泛应用。

用药原则

适应症：

ARB降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。

ARB除了降压作用外，还具有保护心血管和肾脏及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房颤动、高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血压合并代谢综合征及不能耐受ACEI的患者。

禁忌症：

（1）ARB可致畸，禁用于妊娠高血压患者。

（2）ARB扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐和血钾水平升高，高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。

临床用药注意事项

（1）ARB扩张肾小球出球小动脉作用强于扩张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压下降，肾功能减退，GFR降低，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（CKD）4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥265.2μmol/L（3mg/dl）者，慎用ARB。

（2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。

（3）急性冠状动脉综合征（ACS）或心力衰竭患者先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。

（4）对高钾血症和肾损害患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。

（5）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数患者出现咳嗽。

单药应用与联合治疗方案推荐

（1）常规剂量ARB可使1～2级高血压患者的血压平均下降10/5mmHg，降压效果与ACEI、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂及利尿剂相当；剂量翻倍，血压进一步下降30%左右。基础血压越高，ARB降压幅度越大。因此，对于1级中青年高血压，尤其是ARB强适应证人群，可优先选用单剂量ARB；4周后血压不达标者，可增加至足剂量或联合利尿剂或CCB。

（2）对于2级以上高血压患者，起始联合治疗（ARB＋利尿剂或ARB＋CCB）4周后血压仍不达标者，可增加ARB、CCB或利尿剂的用量，或三药联合如ARB＋CCB＋利尿剂，4周后血压仍未达标，应通过24小时血压监测或家庭自测血压，排除白大衣效应，确认血压未达标者，可加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），有时仅需改变服药时间，如将ARB改为晚上服用即可控制夜间或晨起高血压（时间治疗学），尤其对高血压合并糖尿病、高血压合并CKD或高血压合并肥胖等患者；如血压仍不达标建议转高血压专科进一步诊疗。

（3）ARB＋利尿剂或ARB＋CCB均是各国高血压指南推荐的优化联合方案，因为双药降压机制不同，互补性强，ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强ARB疗效。同样，ARB也可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应。二者优化联合降压效果增强，不良反应减少。

（4）降压治疗的核心方式是24小时降压达标并长期保持。个体化选择降压方案是降压治疗的基本原则，不同降压方案均有其适合的高血压患者。ARB＋利尿剂适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者，而ARB＋CCB优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并冠心病、高血压合并CKD或外周血管病患者。ARB＋利尿剂或ARB＋CCB组成的固定复方制剂可明显提高治疗依从性和降压达标率，是高血压治疗的必经之路。目前不推荐ARB＋β受体阻滞剂，避免使用ACEI＋ARB联合治疗，因为ARB＋β受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。

ARB应用推荐见

高血压患者初始及维持治疗的一线药物（ⅠA）

高血压合并左室肥厚（ⅠA）

高血压合并心功能不全（ⅠB）

高血压合并心房颤动（ⅡaB）

高血压合并冠心病（ⅡaB）

高血压合并糖尿病肾病（ⅠA）

高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿（ⅠA）

常用ARB的单药应用

ARB类药物介绍

√氯沙坦钾常释制剂

☑英文药名（商品名）：Losartan（科素亚，缓宁）

☑适应症与用法用量：原发性高血压（50～100mg，qd）

☑主要不良反应：严重肝损害者禁用，肾动脉狭窄者慎用

☑禁忌症：静脉滴注至少15min以上，药物使用前应充分水化。

☑特殊人群*：C

☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：经肝脏CYP2C9以及CYP3A4代谢。50%经粪便排泄，45%经肾脏排泄

☑药物相互作用：避免与保钾利尿剂联用，与非甾体抗炎药联用有增加肾损害的发生风险，同时降低氯沙坦钾的降压效果

☑备注：应用大剂量利尿剂患者可能出现低血压，使用前应纠正血容量，服药期间监测血钾水平

注：*：此处特殊人群主要指妊娠期女性，并采用妊娠期用药FDA五级分类法分类；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；CYP：细胞色素P450

√缬沙坦常释制剂

☑英文药名（商品名）：Valsartan（代文，穗悦，缬克）

☑适应症与用法用量：轻中度原发性高血压（80～160mg，qd）

☑主要不良反应：低血压、头晕、咳嗽

☑禁忌症：重度肝损害、肝硬化及胆道阻塞者禁用

☑特殊人群*：C

☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：转化为活性代谢物后发挥作用，83%经粪便排泄，13%经肾脏排泄

☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加

☑备注：轻中度肝损害者每日总剂量不能超过80mg

√厄贝沙坦常释制剂

☑英文药名（商品名）：Irbesartan（安博维，伊泰青，普利宁）

☑适应症与用法用量：原发性高血压（150～300mg，qd）

☑主要不良反应：腹泻、头痛、上呼吸道感染

☑禁忌症：重度肝损害、肝硬化及胆道阻塞者禁用

☑特殊人群*：C

☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：经肝脏CYP2C9代谢，80%经粪便排泄，20%经肾脏排泄

☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加

☑备注：不宜突然停药

√坎地沙坦常释制剂

☑英文药名（商品名）：Candesartan（奥必欣，伲利安，必洛斯，迪之雅）

☑适应症与用法用量：原发性高血压（4～8mg，必要时16mg，qd）

☑主要不良反应：头晕、腹泻

☑禁忌症：严重肝损害者禁用

☑特殊人群*：C

☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：经肝脏代谢为活性代谢产物后发挥作用，通过胆汁和肾脏排泄

☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加

☑备注：对心力衰竭患者需定期检查

√替米沙坦常释制剂

☑英文药名（商品名）：Telmisartan（美卡素，邦坦，获平，舒尼亚）

☑适应症与用法用量：原发性高血压（40～80mg，qd）

☑主要不良反应：咳嗽、上呼吸道感染

☑禁忌症：使用阿利吉仑的糖尿病患者禁用

☑特殊人群*：C

☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：＞97%的药物经粪便排泄，不足1%的药物经肾脏排泄

☑药物相互作用：与地高辛联用时，地高辛毒性增加；与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加

☑备注：虽然替米沙坦有很好的耐受性，但建议肝损害者减小剂量

√奥美沙坦常释制剂

☑英文药名（商品名）：Olmesartan（傲坦，兰沙）

☑适应症与用法用量：高血压（20～40mg，qd）

☑主要不良反应：咳嗽、上呼吸道感染

☑禁忌症：使用阿利吉仑的糖尿病患者禁用

☑特殊人群*：D

☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：不经肝酶代谢，35%～50%经尿液排泄，余经胆汁从粪便中排泄

☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加

☑备注：中度肝/肾损害者每日最大剂量为20mg

√依普沙坦常释制剂

☑英文药名（商品名）：Eprosartan（泰络欣）

☑适应症与用法用量：原发性高血压（400～800mg，qd）

☑主要不良反应：腹痛、上呼吸道感染

☑禁忌症：使用阿利吉仑的糖尿病患者禁用

☑特殊人群*：D

☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：口服给药，90%经粪便排出，7%经肾脏排泄。静脉给药，61%经粪便排泄，37%经肾脏排泄

☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加

☑备注：餐前或随餐服用均可，但需每日固定服药时间

√阿利沙坦酯

☑英文药名（商品名）：Allsartanisoproxil（信立坦）

☑适应症与用法用量：轻中度原发性高血压（240mg，qd）

☑主要不良反应：头痛、头晕

☑禁忌症：对本品任何成分过敏者禁用；妊娠中末期及哺乳期禁用

☑特殊人群*：

☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：经胃肠道酯酶代谢转化为活性产物EXP-3174后发挥作用，EXP-3174主要代谢途径为N-氧化和羟基化，其中56.9%经粪便排泄，7.42%经胆汁排泄，0.25%经尿液排泄

☑药物相互作用：阿利沙坦酯不经CYP酶体内代谢，减少了药物相互作用发生的可能性。与其他抑制血管紧张素Ⅱ及其作用的药物相同，须慎重与锂剂、引起血钾升高的药物等联用