男子腹痛，老马考虑了56种可能性，唯独遗漏了这一种...

导语

医生一转身，就是一条人命。

这是一个让老马心有余悸的病例。

一个42岁的中年男子挂了急诊号，来到老马的诊室。

哪里不舒服，老马问他。

其实这个询问只是惯例而已，从病人紧皱的眉头、双手捂住肚子来看，应该是个腹痛。

肚子痛，病人说。

痛了多久了，老马问他。

早上到现在一直隐隐痛，20分钟前痛得好像严重些了，刚好下班，所以我就过来看了，我们公司就在马路对面。男子略显尴尬地笑了笑。

哪里最痛，指个我看。老马说，大脑迅速展开疾病谱分析，要知道腹痛的原因几十上百种，不同部位的腹痛、持续时间的长短、疼痛的性质等等都可能是成功诊断的关键，不能放过任何蛛丝马迹。

男子指着自己的肚脐，说肚子中间最痛。忍不住身体向前倾，似乎这样能够缓解疼痛。

这么一个强壮的中年男子，此时此刻痛得像个小姑娘一样，估计真的痛得不轻。老马暗自思忖。

估计是早上吃了那碗河粉.....小作坊，不大干净。男子说。

有拉肚子吗，老马低头写病历，问他。

有点要拉的意思，但是没拉过。男子回复。

有没有腹胀。

没有。

从早上都现在，有没有放过屁？老马抬起头问他。

有，肚子咕噜噜响，放过几次长屁，但是没拉。病人再次强调。

有没有呕吐，都呕了什么。老马再问。

没有呕吐，也不想呕。男子继续回答。

老马问一句，他就回答一句。

除了腹痛，还有没有别的地方疼痛？比如腰背部痛不痛？老马紧盯着病人脸色，再问他。试图从脸色中发现一些问题，但老马除了看到有点痛苦表情外，没有别的，没有脸色苍白、皮肤黄染等。

答案都是否定的。

平时有没有高血压、糖尿病、冠心病等情况，老马问他。

没有，都没有。男子不假思索回答。

老马示意男子躺在检查床上，给他查了肚子情况，肚子有点轻微压痛，肠鸣音偏活跃一点，其他没什么。

最常见的原因是急性肠胃炎，老马跟病人说，开点药给你，回去休息两天就会好了。但为了看得准确点，我给你安排一个B超，你看怎么样。老马咨询他意见。

病人很爽快，估计也是痛得难受，想尽快搞清楚什么问题，所以急急忙忙交了费就去做检查了。

B超回来了，什么都没看到。

没有胆囊结石，没有肾结石，胰腺也没明显渗出，阑尾没有肿胀。

这初步打消了老马的疑虑。

男子吃了早餐后诱发的腹痛，除了考虑胃肠炎，还要警惕胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等腹腔器官炎症疾病，典型的急性胆囊炎会有墨菲征阳性，胆囊区叩击痛，而胰腺炎经常会有大吃大喝诱发，阑尾炎通常是右下腹疼痛.....但这些都是典型情况，临床有非常多不典型的情况，如果不注意观察，不加以必要的辅助检查，是极有可能漏诊的。

老马自然懂得这个道理。

现在腹部B超正常了，老马也淡定许多了。起码初步排除上述疾病，另外一些致命的疾病，比如肝破裂、脾破裂都不支持，因为没有外伤史。

老马突然想起一个问题，问病人以前有没有慢性胃痛的，有没有胃炎、胃溃疡的情况。

男子说没有，以前身体都挺好的。

老马嗯了一声，内心想，如果真这样，那么这次腹痛也不支持胃溃疡、胃肠穿孔等可能了，但要排除，可能要做腹部平片。但他肯定不是胃肠穿孔，老马想，如果真是胃肠穿孔，消化液会漏入腹腔，引起明显的腹膜炎症，会有剧烈腹痛，并且会有腹肌紧张等急性腹膜炎的表现，但他都没有，所以即便不做检查，也能初步排除这个可能性。

急性肠胃炎，老马在病历上写了这个诊断。后来为了更加谨慎，在诊断后面加了一个问号。还多写了几种可能性。

男子拿了药就回去了。

不到20分钟，他又折回来了。

找到老马，说忘了跟马医生说明一个情况了。

老马见他掉头回来，也有点疑惑，什么事情这么紧急，他走了这么久还要回头告诉我呢。

男子有点不好意思说，刚刚忘了跟您讲了，我有糖尿病，20多年了，一直用胰岛素。

老马一听就来气了，说刚刚我问你有没有你又说没有？

男子不大好意思，说刚刚诊室还有其他人，我不方便说。后来我走后，想了想，还是决定回来告诉您，不知道糖尿病跟我这个腹痛有没有关系。

老马欲哭无泪。

后来一转念，也能基本体会患者的心情。生病是难受的，有慢性病更加难受。甚至有些人会因此而自卑，不敢让别人知道这个事情。

老马立即让护士给他扎了个手指，看看血糖多少。

血糖5.9mmol/L，还行。

本来老马知道他有糖尿病，又有腹痛情况，是非常警惕的。糖尿病会有一个急性并发症，叫做酮症酸中毒，是因为患者体内无法充分利用葡萄糖，而开始利用脂肪后产生的酸性代谢产物堆积，引起的器官功能紊乱。

酮症酸中毒有一个少见的症状，那就是腹痛。老马想到了这条。

幸运的是，患者的血糖是正常的，也基本排除了酮症酸中毒的可能。因为酮症酸中毒时血糖往往是很高的，经常会超过30mmol/L。

为了安全起见，老马让他重新挂了号，给他开了抽血项目，把肝肾功能、电解质、酮体、血常规等等都查了。

男子也很配合。

抽完血后，男子的腹痛还是没有好转，甚至还有加重的趋势。老马再次给他听诊了心肺，查体，都没有发现明显异常。

会不会是自己多虑了，老马心想。但直觉告诉他，这个病人没那么简单。

做个心电图吧，老马跟他说。

心电图上次做过了，没事。病人说。

什么时候做的，老马问他。

2个月前，单位体检。

此一时彼一时，现在你必须得做心电图。老马脸有愠色。

男子不好违拗老马意思，答应做心电图。

当进修医生把心电图图纸拿给老马看时，老马吓蒙了。

我靠！！！

这是下壁心肌梗死啊！

老马忍不住惊呼了出来！

进修医生本来也是怀疑心梗，听老马这么一说，更加确定了自己想法，问要不要请心内科会诊。

老马说不单只要请会诊，而且是要急会诊，可能要紧急处理的。

男子见老马神色异常，虽然不懂，但是心肌梗死几个字还是听得清清楚楚，也害怕了，语气有点颤抖，跟老马说，以前从来没有过这个病啊。

老马瞪着他说，现在有了！

老马让他躺在抢救床上，别动。嘱咐护士尽快给开通静脉通道，上心电监护。同时让另外一个护士给男子加急查心肌酶学一套，还有床边的肌钙蛋白。全都查！老马斩钉截铁地说。

心内科很快就到达急诊现场。经过评估后，确认是心肌梗死。

经过患者同意，联系了家属，开了绿色通道，最短时间内做了介入手术，置入了心脏冠脉支架。

等病人离开急诊室住入心内科后，老马才长长呼了一口气，背后早已经湿透了。

也不知道是病人命大，还是老马命大。

从那以后，凡是从脖子以下、会阴部以上的疼痛，老马都要常规给病人做心电图，尤其是30岁以上的病人，因为天知道他会不会是心肌梗死。

典型的心肌梗死，会有压榨性胸痛、喘憋等表现，但又少数病人并不表现为胸痛，而是以消化道症状为主，比如腹痛，腹胀，恶心，呕吐等等都是有可能的，这是因为胸腔、腹腔的神经支配有交叉导致的。

如果这个男子就这样回去了，事情会怎么样，老马不敢想象。

老马把这个故事告诉我，最后总结一句，走的夜路多了，难免遇到鬼。

关键是你根本不知道哪里会有鬼。

也许这也正是临床医学的魅力！但这样的魅力，一旦不慎，就要付出惨痛代价。

祝我们都顺利。