痔的中医诊疗方案

痔分为内痔、外痔、混合痔。内痔是指肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和下移，外痔是指齿线下皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，混合痔是指内痔和同一部位的外痔相融合。是常见病、多发病。其发病机理尚未完全清楚。中医认为多与外感风、湿、燥、热之邪及饮食不节，情志失调，或久泻久痢，久坐久立，便秘日久，妊娠等因素有关。山西中医药大学附属医院肛肠科李鹏

一、诊断

本病种参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的痔诊断标准进行诊断。或参照2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会、中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。

二、中医治疗方案

（一）一般治疗  包括注意饮食结构，多饮水，避免饮酒和进食辛辣刺激食品；保持大便通畅，定时排便，勿蹲厕过久；坚持温水坐浴，保持会阴部清洁；防治腹泻等。

（二）内治法  主要用于Ⅰ度、Ⅱ度内痔；伴有严重心脏病、糖尿病、血液病、肝硬变等全身疾患；年老体衰不能耐受手术者；妇女怀孕期；不能配合手术的精神病患者及部分术后患者。

1、辨证分型论治

（1）风伤肠络

症侯：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红、苔薄白或薄黄，脉浮数。

治法：清热凉血祛风。

代表方剂：凉血地黄汤加减。

常用药物：生地15g、当归15g、地榆15g、槐角15g、黄连6g、生甘草6g、火麻仁12g、赤芍12g、枳壳12g、黄芩10g。

（2）湿热下注

症侯：便血色鲜，量较多，肛内物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热凉血、祛风利湿。

代表方剂：槐角丸加减。

常用药物：槐角15g、枳壳15g、当归12g、黄芩6g、防风12g、地榆15g、白术15g。

（3）气滞血瘀

症侯：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管收缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。

治法：行气活血化瘀。

代表方剂：活血散瘀汤加减。

常用药物：当归12g、赤芍12g、桃仁12g、大黄3g、苏木15g、丹皮12g、枳壳12g、瓜蒌15g。

（4）脾虚气陷

症侯：肛门坠胀，肛内肿物脱出，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。

治法：益气养血，固摄脾胃。

代表方剂：补中益气汤加减。

常用药物：黄芪15g、党参15g、炙甘草6g、当归12g 、橘皮12g、升麻10g、柴胡10g、白术15g。

⑤肝肾阴虚

症状：大便艰涩，排便困难，数日一行，或有便血，血色晦而不鲜，呈点滴状，伴低热盗汗，手足心热，失眠多梦，舌质红，苔薄，脉弦数。

治法：养阴润燥。

方药：六味地黄汤、黄连阿胶汤加减。黄连3g，黄芩9g，阿胶9g（烊化），赤芍12g，当归12g，丹参10g，焦山栀6g，仙鹤草15g，地榆炭15g，侧柏叶10g，生草6g。

加减：大便干结难解者加玄参生地麦冬各10～15g。

（三）外治法

1、熏洗法：本法具有活血消肿、止痛收敛的作用，适用于内痔脱出嵌顿、外痔肿痛，常用祛毒汤、五倍子汤、苦参汤、消痔化瘀洗剂（本院协定方）等。药物如五倍子30g，蛇床子30g 苦参30g，白芷15g 黄柏20g 野菊花20g 朴硝15g 红藤20g等。（2009、2010用）

2、外敷法：用药膏等外涂患处。常用药物有马应龙痔疮膏、四黄膏等。

功效：清热消肿、止痛止痒。

主治：痔肿痛、内痔出血。

3、塞药法：将栓剂、药膏纳入肛内。常用药物有马应龙痔疮栓、肛泰栓或膏、复方痔康栓（协定方）。

用法用量：每日便后或/和睡前纳入肛内一枚，每日1-2次。

功效：清热消肿、止痛止血。

（四）手术治疗

1、治疗原则  经保守治疗无效或重度痔才考虑手术，在保存正常肛垫及损伤尽量小的前提下祛除病灶、消除症状。

2、手术方法

适用范围：手术治疗仍然是目前常用且疗效确切的一种治疗方法。对于非手术治疗不能解除症状的痔，可考虑手术治疗。本法尤适用于Ⅲ度和Ⅳ度内痔，各型外痔，环状混合痔，以及急性痔发作。

使用方法：术前准备 个体化原则选择痔的手术方式 术后处置。

①术前准备

辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、血凝、肝肾功能、乙肝丙肝梅毒及艾滋病检测、胸片、心电图、肝脏B超。

局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

术前局部备皮，排空直肠。

填写手术同意书。

（1）注射疗法：

适应症：I期内痔、Ⅱ、Ⅲ期内痔与结扎法配合运用。

药物：消痔灵注射液。

操作方法：拉勾充分暴露，消毒后，将1：1消痔灵注射液按四步法注射痔核或单纯注射痔核内。

（2）、贯穿结扎法：

适应症：Ⅱ、Ⅲ期内痔。

操作方法：弯血管钳夹住内痔核基底部，“8”字贯穿缝扎。术中注意保存肛垫。

（3）、外剥内注结扎法

适应症：混合痔。

操作方法：先予内痔注射，后外痔剥离、内痔结扎，术中尽量减少损伤齿线与肛管皮肤。对括约肌痉挛肥厚者，将部分内括约肌切断。

（4）本院使用的中医手术方法   小切口分段外剥（切）内注结扎法

适应症：环状混合痔

操作方法：采用分段外剥内扎法与外切内扎法结合，外痔切口为柳叶状小切口。分段后内外痔连接紧密者予行外剥内扎术，连接欠紧密者予行外切内扎术，皮桥较长者配合行皮桥截断缝合术。

pph 手术：适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔，特别是环状内痔或环状混合痔（以内治为主）。采用圆形吻合器，环形切除一段直肠下端粘膜后使痔核悬吊于直肠壁，并阻断痔上血管，使脱出痔核回缩肛内。

分段齿形切扎或切注术：适用环状混合痔。依病情将环状混合痔分数段行外切内扎或外切内注术，注意内痔结扎处不要在同一平面而应呈锯齿状，并保留足够的皮桥与粘膜桥。

3、痔手术注意事项

（1）注射时每注必消毒，应用齿科5号细长针头，勿将药液注入肌层或齿线下。

（2）结扎点多时应各点高低错落，勿在一个平面上。

（3）环状混合痔手术应保留足够的皮桥与黏膜桥，且有足够的宽度。

4、术后处理

（1）清淡富营养饮食，控制大便2-3日，保持大便质软通畅。大便干者给予润肠通便药。

（2）酌情使用抗生素预防感染，术后疼痛较重患者应给予止痛剂。

（3）观察伤口出血情况，术后初期和结扎线脱落时避免剧烈或过多活动，如伤口有活动性出血，应立刻采取缝扎止血。

（4）便后坐浴，每日换药。观察创面，防止桥行愈合，发现影响创面愈合的肉芽及时处理以利愈合。

（5）术后一周择期指诊观察肛门情况，防止肛门狭窄形成。

（五）护理调摄：

1、饮食应多食富含纤维食物，规律饮食，忌辛辣刺激食物。

2、起居规律，忌劳累、久站、久蹲，适度参加体育锻炼。

3、排便规律，每1—2日保证一次排便，每次排便<10分钟，忌临厕努挣，便后行提肛运动。

4、保持肛周清洁干燥。

5、术后部分老年男性患者重点观察，及时放松止血带与压迫敷料，尽早热敷、理疗以使小便顺利排出。

三、中医治疗效果

辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗效，但并不能消灭痔核，况且临床上还可见其他一些证侯，如实热内盛，阴虚火旺等，且以上证侯亦可兼杂相见，如脾虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等，临证时应根据情况选用，才能提高疗效。

消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小，疗效好的优点。四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。

手术仍是治愈痔核的根本方法，但仍存在着复发的可能性。特别是环状混合痔，单纯外内扎保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。

四、中医治疗难点分析及应对措施

（一）、关于手术并发症：

痔的治疗原则是无症状的痔无需治疗，有症状的痔的治疗目的重在消除、减轻其主要症状，临床治疗分为非手术疗法和手术疗法，非手术疗法因其简便易行，疗效肯定，应在一般疗法的基础上作为治疗痔的首选，但重度痔或非手术疗法治疗无效者，需采用手术疗法。

手术疗法作为非手术疗法治疗乏效的最终方法，具有相对的根治性，我科运用小切口分段外剥（切）内注结扎法治疗环状混合痔，可有效预防水肿、肛管狭窄等并发症与后遗症，但其对肛管的创伤及术后的并发症如疼痛、水肿仍给患者带来较大痛苦。

1、术后并发症：疼痛、水肿

   解决方法：主要为综合疗法

 （1）术后及每日换药肛塞复方痔康栓   每次1枚。甲硝唑预防炎症性疼痛，三七活血止痛。

 （2）每次大便后用消痔化瘀洗剂（本院协定方）熏洗，有清热利湿，活血化瘀，消肿止痛止痒作用。

 （3）术中仔细操作，切口合理，引流通畅，减少副损伤。

 （4）肛管狭窄者切断部分内括约肌，缓解术后痉挛性疼痛。

 （5）术后辅以理疗。

 （6）术后口服“痔康合剂” 痔手术创伤对人体的影响，术前术后控制饮食，损伤正气使抗病力下降，术后控制排便使大便易干燥，这些会加重并发症、影响伤口愈合。我科根据痔的术后临床特点，总结出了中药经验方“痔康合剂”，取得了一定的疗效。

组成：党参15g  当归15g   炙黄芪30g  白术15g

      生地15g  白芍15g   炙甘草10g  枳实10g

用法用量：水煎服，日一剂，早晚分服。

功效：健脾益气、行气通便 主治：痔术后乏力出汗、腹胀便干等。        （7）白环俞电针止痛。

  （8）必要时口服或肌注止痛药。

2、术后并发症：尿储留

解决方法：主要为综合疗法

（1）麻醉术中仔细操作，减少副损伤，降低疼痛度。

（2）按摩、理疗。

（3）中药口服。

  （二）关于残留痔

       解决方法：个体化原则选择痔的手术方式，提高手术质量，加强术后护理。

     Pph术主要用于内痔为主的混合痔。可辅以硬化剂注射术、外剥（内扎）术。

     分段齿形切扎或切注术主要用于环形混合痔。