两性畸形

两性畸形包括各种因性染色体异常，性腺发育异常及其有关连的内分泌混乱所引起的内、外生殖器官和第二性征的发育畸形。

胚胎学：性染色体（女性XX，男性XY）决定性腺使基分化为卵巢或睾丸，在正常情况下有一条性染色体，睾丸在第6~8周形成；如果有第二调性染色体X，而无性染色体Y时，在7～9周间原始性腺分化为卵巢。当性腺分化完成后，他们在整个以后胚胎发育过程中，将引导生殖器官的发育。必须指出，生殖器官形成的基本原理在男、女两性是不同的。在男性是一个主动诱发过程，胚睾所分泌之睾丸酮使内、外生殖器男性化，而所分泌之一种肽（副中肾管抑制物质）使副中肾管不能发育为输卵管、子宫；相反，女性生殖器官的发育是一个自发过程，在没有睾丸的情况下（即使没有卵巢）副中肾管总是发育成输卵管、子宫和阴道。广东省妇幼保健院小儿泌尿外科劳伟华

[两性畸形类型]

1.       性腺发育异常

（1）       混合性腺发育不全症  个体为染色体核型45，XO/46, XY或46, XY。性腺一侧为睾丸，另侧为发育不良的条索状性腺；外生殖器模棱两可。

（2）       真两性畸形 核型半数以上为46，XX，少数为46，XY或46，XX/46，XY嵌合体。性腺可能是： 1.交替型，一侧为睾丸，一侧为卵巢；2.双侧型，两侧各有一个既含睾丸组织也含卵巢组织的混合体，大多数是睾丸和卵巢尾对尾地连接在一起，称为“卵睾”；3.单侧型，一侧为卵睾，另一侧为睾丸和卵巢，此型为最多见，外生殖器模棱两可，亦有少数接近女性。常有发育不全的阴道或子宫。

2.       男性假两性畸形 性染色体为XY，有睾丸，但是内或外生殖器发育不正常：

（1）       外生殖器完全为男性，性腺是睾丸，约50%为隐睾，核型46，XY，X小体>10%。有发育幼稚的子宫和输卵管，且常处于腹股沟疝囊中，第二性征为男性，表现型为男性。形成这种畸形的原因是胎睾能分泌睾丸酮，所以有全套男生殖器，且多能正常结婚和生育，但胎睾不能产生抑制副中肾管物质，所以副中管衍变为子宫和输卵管。

（2）       外生殖器模棱两可，有几乎正常的男性到几乎正常的女性的各种程度的外生殖器混杂形态，其内生殖器往往为男性，一般无女性内生殖器存在，青春期有或无乳房增大，往往不育，无月经，依据外生殖器的不同表现型，有的作男性，有的当女性抚养。形成这种畸形的原因由 于胎睾雄激素生物合成缺陷（睾丸酮或5a-双氢睾丸酮）、靶细胞雄激素受体粘附蛋白不足，以致外生殖器不能完全男性化。

（3）       外生殖器完全为女性（睾丸女性化综合征），患者有睾丸，常在腹股沟或大阴唇内，有时在腹腔内，往往疝到腹股沟管内。核型为46，XY, X小体<5%.外生殖器发育，原发性闭经，无子宫颈，剖腹探查无子宫和输卵管，表现型为女性，但由于靶细胞雄激素受体粘附蛋白缺乏，在此种畸形中，虽然胎睾分泌正常雄激素，但由于靶细胞对睾丸酮完全不起作用，所以男性器官不能发育。

3.       女性假两性畸形 核型为46, XX, X小体>10%，并有卵巢；畸形主要位于外生殖器，表现为程度不等的男性化。可分下列类型：

（1）       先天性肾腺皮质增生 是一种常染色体隐性遗传病，由于皮质激素合成中有酶的缺陷，使皮质激素，尤其是氢化可的松的合成不同，而肾上腺雄酮同时代合成过多，氢化考的松化过低，则对垂体前叶负馈机制减弱，因而促肾上腺皮质激素的分泌过多，促使肾上腺皮质增生，这样肾上腺雄酮更增加，引起性器官发育异常。

1）  单纯男性化型  此型最多见，约5000出生婴儿中有一例，由于21羟化酶（21-hy-droxylase）缺乏，雄激素分泌过多引起女性外生殖器男性化，其形态可以从单纯阴蒂肥大到接近正常阴茎，尿中17酮和孕三醇有增高，17-羟则偏低。

2）  男性化合并高血压型 由于11β羟化酶（11β-hydroxylase）缺乏，引起去氧皮质酮增多，致钠潴留，血容量增加，因而出现高血压。临床特点是外生殖器男性化与高血压并存，无水，盐代谢失衡。

3）  男性化合并失盐型 由于3β-羟类固醇脱氢酶缺乏(3β-hydroxysteroid-dehydrogenase)同时醛固酮不足，发生严重失盐，此类女性患儿只有轻度外生殖器畸形，但往往在出生后几天因脱水死亡。

（2）       母亲雄激素增多引起之女性假两性畸形：1.母亲在妊娠早期接受雄激素注射（如甲基睾丸酮）或合成的助孕素剂治疗，激素经胎盘使女胎男性化，以后出生女性假两性畸形患儿。2.母亲生长分泌雄激素的卵巢瘤或肾上腺皮质肿瘤。

[诊断] 

每个病例均需要做血细胞性染色体检查，女性为XX，男性为XY。

     X性染色质又称为X小体，作口腔上皮细胞涂片，可见紧贴细胞核膜处有一染色较深的块物，这是女性两条X染色体中的一条固缩而成，在男性基本上没有，所以正常女性X小体根据一般检验方法为10％以上，而男性则在5％以下或完全没有。

     内分泌研究对进一步确定两性畸形的性质十分必要，尿17－酮和尿17－ 的测定对一些简单病例可能就足够了，对复杂病例必须研究雄激素、雌激素等的水平和肾上腺皮质激素生物合成过程中的各种酶和代谢产物。

生殖器检查：外生殖器可从单纯阴蒂肥大到基本为正常阴茎，多数处于模棱两可，常伴有尿道下裂和尿生殖窦。内生殖器检查，会阴所见开口应用导管测定其走向（进入膀胱或阴道）和深度，注入造影剂作X线摄片；探摸阴囊（大阴唇）、腹股沟有无性腺；直肠检查有无子宫；阴道指检及阴道镜检有无子宫颈，腹腔镜窥视盆腔内生殖器，或作剖腹探查和对所见性腺作活体切片。

对两性畸形患儿务必在2岁前确定其性别。一般认为到2岁后即已牢固地获得了心理性别，若改变原来给予的性别，就可能会造成将来的神精变态。总的来说，性别应主要根据外生殖器的形态和心理性别（2 岁以上者）来决定。

[性别的选择和冶疗原则]

1.男性的假两性畸形或真两性畸形混合性腺发育不全症病儿  估计手术后不能有男性功能者，就应使之向女性方向发展，作睾丸切除和外阴形，必要时作人工阴道手术，有肾上腺皮质增生者应给予激素治疗。

不管男性或女性方向发展，体内的睾丸切除为好，因可能恶化，向女性发展的病人，可给予雌激素，一般用乙烯雌酚，每日0.5~1mg.。

2.女性假两性畸形  有生育的可能性，由于先天性肾上腺皮质增生所致者，应给糖皮质类固醇。第一个月给予强的松1mg/kg/日，以后每日7.5mg，分2次口服，继续使用直至尿17-酮下降至正常水平，并根据尿17-酮及孕三本酮排出量及患儿生长发育情况决定最小维持量。肥大阴蒂作整形手术使它变小；阴唇阴囊畸形应予矫正。如需作人工阴道手术，有人主张在婴幼儿期施行，但失败率较高，多数主张在婚前几个月作手术。