痛病悟源（5）-下肢酸痛之源

可能的病因包括感染、肿瘤、代谢性疾病、化学治疗、外科手术、放射性治疗、神经毒素、遗传性神经变性疾病、神经受压、炎症、肿瘤渗出等。

一．生理性下肢痛

1．延迟性肌肉酸痛同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

骨骼肌在激烈运动后均可发生延迟性肌肉酸痛，因运动而引起的肌肉酸痛,可分为急性肌肉酸痛与慢性（迟发性的肌肉酸痛）。①急性的肌肉酸痛是指因肌肉暂时性的缺血,而造成的酸痛现象,只有肌肉作激烈或长期的活动下才会发生,肌肉活动一结束即消失.通常,急性的肌肉酸痛会拌随肌肉僵硬的现象. ②迟发性肌肉酸痛则是指，在运动後数小时到24小时左右才出现的肌肉酸痛现象，通常肌肉酸痛的持续时间在1-3天左右，是一种慢性的反复积累的微细损伤。应休息与热疗处理，不宜再过度活动，否则易产生更严重的伤害。

2．生长痛

原因不明，可能与生长过快、过度疲劳、天气变化或微量元素不足等有关。疼痛特点：疼痛常出现在膝关节上下，酸痛或刺痛，多数发生在傍晚或睡前，疼痛多持续几分钟，　　很少超过一小时。疼痛无明显固定部位，不伴有红、肿、热、痛，可在热敷下或轻度按摩下很快消失。临床要点：（1）不定期、间歇性、突发性肢体痛；（2）常出现在膝关节上、下或小腿；（3）疼痛持续时间短，几分钟至几小时；（4）多发生在下午或睡觉时；（5）局部无任何炎性表现，检查无阳性体征；（6）痛过后一切恢复正常。（7）患儿常喜欢跑跳，饮食欠佳或挑食如少食蔬菜等。

二．病理性下肢痛

1.下肢的感觉，肌力，神经异常：

胸椎管狭窄疾病，临床主要表现为胸髓不全压迫造成的胸段脊髓的血供循环、感觉和运动传导障碍的一系列综合征。该病主要表现为脊髓受压的一系列上运动神经元受损。隐匿起病，逐渐加重，行走一段距离后下肢无力、发僵、发沉、不灵活，一般没有重视，明显的下肢疼痛、麻木，休息片刻又可继续行走，我称之为脊髓源性间歇性跛行，与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著不同。随病情进展，出现踩棉花感，下肢活动僵硬，行走困难，躯干及下肢麻木与束带感，大小便困难，尿潴留或失禁，性功能障碍等，严重 可出现瘫痪，有一部分患者压迫位于胸腰段表现为下运动神经元受损，表现下肢肌肉萎缩，下肢无力感觉丧失等。

2.下肢肿胀和乏力：

深静脉血栓的症状之一。具有以下特点①多见于青壮年患者。②持续下肢肿胀和乏力。③随症状加重，会出现严重下肢浅静脉曲张。④多普勒超声有助于诊断，静脉造影可确定诊断。

3.下肢久立时出现膨胀性剧烈疼痛

原发性下肢静脉瓣膜关闭不全：特点：①大多为长期站立及强体力劳动者，或大隐静脉剥脱术后症状未见好转或短期复发发才。②患肢肿胀，久立时出现膨胀性剧烈疼痛。具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征③静脉压测定、方向性多普勒超声检查有助于诊断。下肢放射痛症状：可沿着下腰部、臀部、大腿后侧、小腿前或后外侧至足跟。疼痛性质以放射性刺痛为主。下肢放射痛可以先于腰痛发生，亦可能在腰痛症状出现后出现，这两种情况因人而异。

4.重度嗜烟青壮年男性下肢疼痛

血栓闭塞性脉管炎多发生于青壮年男性，年龄多在25～45岁间，导致疾病的一个重要原因就是重度嗜烟。这种病主要侵犯肢体，尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉，受累血管呈现非化脓性炎症，管腔内有血栓形成，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽，大多患者因此而截肢。

5.腰骶部及一侧臀部疼痛

骶髂关节病变的患者也有腰腿疼的症状，其疼痛是以骶髂关节区域为重点，出现腰骶部及一侧臀部疼痛。当患侧单足站立时，患者的疼痛加重，腰部过伸或急速旋转时腰部疼痛不能弯腰。坐位时以健侧臀部负重，重者卧床不能翻身，疼痛可向下肢放射。按压骶髂关节及髂后上棘处有疼痛，叩击局部疼痛加重，腰肌紧张，但仔细检查会发现抬高下肢时以骶髂关节部疼痛为主，无明显的下肢放射痛的表现。

6.一过性髋关节滑膜炎：也称急性髋骨节暂时性滑膜炎。原因不明，可能有轻微伤史、上呼吸道感染等。多见5～10岁，5岁左右常见，以单侧关节多见，男多于女。疼痛特点：急性髋部疼痛或向大腿内侧及膝部放射，痛性跛行，髋关节功能轻度受限。疼痛可在数小时或几日消失。临床要点：（1）急性起病，多数无明显原因或有轻度的外伤、上感史；（2）跛行，伴膝内侧或髋关节疼痛；（3）疼痛持续时间数小时或几日；呈现“一过性”消失；（4）髋关节内外旋转、外展可诱发疼痛或活动轻度受限，但屈伸正常；（5）预后良好。

7.老年肢体怕冷、酸痛、乏力、麻木

闭塞性动脉硬化症：特点是老年人多见，男性多于女性。由于动脉狭窄或闭塞而引起肢体供血不足，血液循环不良，最早症状是肢体怕冷、发凉、或酸胀疼痛、乏力、麻木等。有高血压或糖尿病者易患。①手脚冰冷，常伴有麻木感。②在活动或行走一段距离后出现下肢肌肉疼痛、痉挛和疲乏无力，需休息数分钟后才能继续活动和行走。③腿抽筋，动脉发生硬化时，腿部血液循环会受阻，血液供应减少，刺激肌肉收缩引起疼痛抽筋。④静息痛，下肢重度发凉、麻木，夜间疼痛加重。⑤下肢严重缺血，足趾、足部和小腿的皮肤颜色出现异常，苍白、发紫、瘙痒，小腿溃疡或脚趾发黑坏死。肢体远端动脉波动弱，体表温度低。

8.非持续性脚趾疼痛，伴有胸闷或闷气

不典型心脏病发病症状者，约1/3表现为牙疼、脚趾疼、腿没劲、膝关节疼、上腹疼等不典型症状，原因在于支配心脏的神经属于交感神经，由于交感神经没有定位功能，会和体表神经一起进入脊髓，刺激支配心脏的神经，传入大脑时，由于定位不准，会反射到躯体神经，产生有脚趾疼、膝关节疼痛的表现。多是在劳累后，疼痛症状也往往只有几分钟，非持续性疼痛，患者还会伴有胸闷或闷气的症状。

9.交感神经兴奋性增高

嗜铬细胞瘤，甲亢，功能性低血糖,腰交感神经功能紊乱导致双腿顽固性夜间疼痛

10.血透患者下肢痛

尿毒症患者通过血透可能会出现骨骼钙化，从而引发下肢疼痛，造成行走困难，这种情况比较普遍；也有的患者，因为尿毒症毒素的影响，外周神经受到伤害，这种情况不属于综合征，发病率大约5%至10%。

11糖尿病患者下肢感觉痛

糖尿病周围神经病变：如糖尿病末梢神 经炎，主要表现为肢体痛疼、麻木，感觉异常，如有烧灼感、蚁行感、触觉过敏，还有的病人 述“脚下没根”，“像在棉花上”，容易跌到。预防和治疗应注意：控制好血糖。大剂量应用维生素：如b族、维生素c、维生素e。血管扩张剂。可查下肢血流图或下肢血管彩超看有无下肢血管栓塞和血流情况，还可查下肢肌电图以了解疼痛是神经原型还是肌原型。并对症治疗。

糖尿病下肢血管病变，主要表现为下肢疼痛、间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。早期体检可发现下肢供血不足如抬高下 肢时足部皮肤苍白，下垂时由呈紫红色，足部发凉，足背动脉搏动减弱以至消失。

12.腰椎间盘突出

椎间盘突出的主要症状不是腰痛，为下肢出现疼痛和麻木感。

13.腰椎管狭窄症

中年男性多见，早期常有“间歇性跛行”，行走后下肢痛加重，但弯腰行走或休息后症状减轻或消失。当神经根或马尾受压严重时，也可出现一侧或两侧坐骨神经痛症状及体征、病程呈进行性加重，卧床休息或牵引等治疗无效。

14.腓总神经卡压综合征

腓总神经通过腓骨颈的一个骨筋膜管到小腿前外侧，此处为神经受压的好发部位。腓骨颈部骨-筋膜管，由腓骨颈外侧面的骨沟与腓骨长肌起的纤维弓和深筋膜组成。当足强力内翻时紧张的腓骨长肌卡压腓总神经，此外局部囊肿，血管瘤，盘膝而坐或久蹲等体位压迫亦可产生。表现为起病缓慢，首先是小腿外侧痛，行走快时加重，被动足内翻时产生痛，久之可出现腓深神经麻痹现象，检查腓骨颈部Tinel征阳性。

15.跗管综合征

胫后神经在胫骨内踝下后方被屈肌支持带与跟骨组成的骨一韧带管受卡压而引起。常见原因为腱鞘炎，腱鞘囊肿，脂肪瘤，静脉怒张，骨折脱位，类风湿性关节炎，其他如先天性异常如拇展肌肥大等。表现为起病缓慢，以一侧为多见，早期足底或跟部有间隙性疼痛，疼痛逐步加重后常有夜间痛醒，活动足部后疼痛能缓解，进一步发展出现受支配的感觉麻痹。

16.腰骶神经根炎

感染、中毒、营养代谢障碍或劳损，受寒等因素发病。一般起病较急，受损范围常常超出坐骨神经支配区域，表现为整个下肢无力、疼痛、轻度肌肉萎缩、除跟腱反射外，膝腱反射也常减弱或消失。

17.癌性疼痛

肺癌晚期下肢疼痛

主要有：肿瘤转移致痛；肺源性骨关节增生致痛；肺癌引起皮肌炎致痛；抗癌治疗致痛。

马尾肿瘤

起病缓慢，逐渐加重。病初常为单侧根性坐骨神经痛，逐渐发展为双侧。夜间疼痛明显加剧，病程进行性加重。出现括约肌功能障碍及鞍区感觉减退。

前列腺痛与前列腺癌性下肢疼痛

前列腺周围反射性的向四周放射性的疼痛，有的人肛门晚上可以疼醒，有的大腿根部疼痛，一侧的大腿疼痛，或者腰疼等。前列腺癌转移造成的，肿瘤癌栓造成的淋巴水肿目前没有办法治疗

下肢痛伴局部急性肿胀：一般多见于急性蜂窝组织炎，是疏松结缔组织弥漫性化脓性炎症，可向周围组织扩散。若出现界限清楚的片状红疹，则可能是丹毒。治宜清热解毒，活血通络，药用消毒饮：蒲公英30克，紫花地丁30克，败酱草30克，大青叶20克，金银花30克，连翘30克，菊花15克，黄柏15克，生地黄20克，当归15克，赤芍15克，丹参30克，虎杖20克，夏枯草20克，黄芩15克，甘草6克，水煎服。中成药可选黄柏丸、鱼腥草丸口服。

胫前疼痛/外胫夹（迎面骨痛）

小腿胫骨前肌和趾长伸肌都位于胫骨的外侧。这两块肌肉上的激痛点的慢性紧张会造成迎面骨痛，相关肌肉的紧张会引起剧烈的疼痛。虽然迎面骨痛和激痛点疼痛并不相同，用激痛点治疗法是正确的治疗方法，因为它去除了肌肉的慢性紧张从而消除疼痛。