如何对黄褐斑进行分期治疗

1.活动期：
避免光电治疗及化学剥脱术，应选择基础治疗配合系统药物治疗。
系统药物，包括：
①氨甲环酸：可竞争性抑制酪氨酸酶，减少黑素合成，同时抑制血管增生，减轻红斑；可口服用药，250~500mg/次，每日1~2次，用药1~2个月起效，建议连用3~6个月；常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等，既往有血栓、心绞痛、卒中病史者禁用；
②甘草酸苷：可抑制肥大细胞脱颗粒，减少白三烯等炎症因子产生，以达到抗炎作用；可静脉滴注，40~80mg/次，2次/周；不良反应包括低钾血症、高血压和极少见的横纹肌溶解；
③维生素C和维生素E：维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗氧化作用，两者联合应用可增强疗效；推荐维生素C0.2g/次，3次/d，维生素E0.1g/次，1次/d；
④谷胱甘肽：谷胱甘肽分子中巯基可通过与酪氨酸酶中铜离子结合抑制其活性，减少黑素生成，可口服或静脉滴注，常与维生素C联用。外用药物，包括氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸、氨甲环酸。（1）氢醌及其衍生物：为黄褐斑的一线外用治疗药物，常用浓度2%~5%，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激性也越大。通常每晚使用1次，治疗4~6周可有明显效果，6~10周效果最佳，好转率可达38%~72%。主要不良反应：刺激性接触性皮炎、永久性色素脱失等。氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效（又被称作Kligman三联配方），每晚1次，连续5~7周。熊果苷和脱氧熊果苷是氢醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氢醌小，主要适用于单纯色素型。（2）维A酸类：临床上常用0.05%~0.1%维A酸类软膏或凝胶，每晚1次，疗程约6个月；可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应；主要适用于单纯色素型。（3）壬二酸：临床上常用15%~20%乳膏，每日2次，疗程约6个月。1%~5%患者可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感，<1%患者可出现红斑、干燥、脱屑，可引起接触性皮炎。主要适用于单纯色素型。（4）氨甲环酸：临床上常用2%~5%乳膏，每日2次，疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小，不良反应包括红斑、干燥、脱屑等［34］。适用于单纯色素型和色素合并血管型。大部分外用药物对皮肤有不同程度的刺激性，需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。
2.稳定期：在系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。
（1）化学剥脱术：常见的化学剥脱剂包括果酸、水杨酸、复合酸等，其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法，通过促进角质形成细胞更替，加速黑素颗粒从基底层到角质层的转运及排出，减轻色素沉着。一般以20%为起始浓度，可增至35%，每2周1次，4~6次为1个疗程，第4~6周效果较为明显。主要不良反应：暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感，治疗3~7d可能出现结痂或脱屑。
禁忌证：拟治疗区有过敏性或感染性疾病；局部为创面或近期拟做其他手术；近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者；术后不能严格防晒者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期妇女；果酸过敏者。该疗法对皮肤有一定刺激性，可导致炎症后色素沉着，尤其深肤色患者应慎重。
（2）光电治疗：主要包括Q开关激光、皮秒激光、非剥脱点阵激光、射频及强脉冲光等。
单纯色素型（M型）：①Q开关激光：常见波长有694nm、755nm和1064nm，2~4周1次，治疗6~10次；临床实践表明，大光斑（6~10mm）、低能量（<3J/cm2）的1064nmQ开关Nd：YAG激光可以通过亚细胞选择性光热作用治疗黄褐斑，可使成熟的Ⅳ期黑素小体选择性光热解，减少黑素小体数量，在破坏黑素小体和黑素颗粒的同时，保持细胞核和细胞膜的完整性，从而避免黑素细胞损伤；
②皮秒激光：脉宽更短，对色素的机械性破坏能力更强；755nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑；
③非剥脱点阵激光：常见波长有1450nm、1540nm、1550nm和1927nm，非剥脱点阵激光靶色基为水，治疗时可不破坏角质层，直接穿透表皮作用于真皮，同时利于药物透皮吸收。色素合并血管型（M+V型）：倍频Nd：YAG/高能磷酸钛氧钾晶体（potassiumtitanylphosphate，KTP）激光（波长532nm）、脉冲染料激光（波长585nm或595nm）、强脉冲光（波长500~1200nm）针对色素的同时可改善毛细血管增生；每月1次，3~5次为1个疗程。单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素减退/脱失以及复发等，因此不推荐光电治疗作为临床长期维持手段，连续光电治疗次数不超过15次，间隔1年后可考虑重复治疗。光电治疗的参数设定均要求强度温和，起始能量不宜过高，治疗间隔不宜过短，治疗终点为轻微红斑反应。
3.黄褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症：应改善黄褐斑后再考虑治疗其他合并皮肤病。