副乳的治疗原则和手术相关问题

 一，副乳的临床表现和原因

      副乳是女性极其常见的乳腺疾病，发病率为1～5％。绝大多数表现为双侧腋窝下出现较小的软块，没有乳头，和正常的乳腺一样，常有小叶增生，经前期胀痛。少见的有如下情况：肿块同时伴有乳头；仅有乳头没有乳腺；双侧肿块大小悬殊很大；从腋窝直至腹股沟的“乳线”上有其它部位的副乳头和/或副乳腺；副乳经过妊娠和哺乳期开始显现或明显增大；腋下副乳体积较大较丑陋。引起患者关注的常是最后一种情况。

      副乳的出现是一种发育异常和返祖现象：很多哺乳动物是多乳房的，分布于从腋窝直至腹股沟的“乳线”。在出生前有些哺乳动物的乳腺组织大多数消退，如人类仅保留胸前区的一对，奶牛仅保留腹股沟区的两对。如有的乳腺组织消退不全，即为副乳。

 二，副乳的不利影响和风险

     较大的腋窝下副乳可明显影响美观，使很多爱美的女性一到夏天就苦恼不已；还可影响手臂的内收动作，腋下胀满感或酸胀感明显。副乳可以发生正常乳腺的一切疾病，如小叶增生和乳腺癌等，副乳癌由于位置隐蔽不易发现，且血供和淋巴管丰富，容易转移，预后较常见乳腺癌差些。

 三，副乳的检查方法

      绝大多数的副乳仅依靠触诊即可确诊，但一些小型的腋窝副乳及其内的小型病变需要辅助检查，钼靶和彩超是很好的检查手段。

 四，副乳及其内病变的处理原则

     在乳腺专科门诊上常有患者问是否需要手术切除副乳。我的观点是，副乳的手术与否分两种情况，一种是患者出于美观的考虑，强烈要求切除，二是医生认为副乳内有严重的必须手术的疾病，需要手术切除病灶，常选择切除整个副乳。

      副乳内的小叶增生等非手术疾病不是手术指证，药物治疗原则同正常乳腺的相应疾病。副乳癌的手术要求切除整个乳腺，腋窝下的淋巴清扫要求较传统根治术高。

 五，副乳切除术的风险

     这里重点阐述患者出于美观目的做的双侧腋窝下的大型副乳切除术，这占了副乳手术的绝大部分，也是最可能引起争议的手术。毋庸置疑，患者出于美观目的要求手术使其对于术后的美观程度有着很高的期望值，但术后常常很不满意。

术前有必要向患者说明：1，手术会有一个很明显的切口疤痕，常贯穿整个腋窝中部，如果患者是疤痕体质，疤痕会粗大丑陋。2，副乳切除后的腋窝，几乎不可能达到象从来没长过副乳一样，从胸壁到上臂呈现为圆滑的弧线型过渡，常因为皮瓣粘连于腋窝底的不均匀和疤痕收缩而显得僵硬不自然。3，不少副乳在预期长乳头的部位和腋窝皮肤粘的很紧，此处的皮肤会很薄，甚至类似于乳腺癌的腋窝皮瓣的厚度，可能会导致局部腋毛的生长障碍甚至局部皮肤长期麻木感。4，术后包扎和放置负压引流管的时间较长，带来很多不便。5，对于个别副乳深在者，由于切除范围深入腋窝，伤及淋巴管导致术后长时间的淋巴漏，伤及肋间臂神经导致前臂内侧的长期麻木。

    至于用吸脂的方法抽吸副乳，仅适用于腺体很少脂肪较多的病人，疗效也有待验证。有腋下小切口者，暴露甚为困难。均非主流术式。

 六，副乳切除术的难点

     从医生的角度讲，要重视副乳的手术难度和风险。首先要观念上认识到，副乳切除术不是类似于皮下腺体切除术或肿块切除术，只要切除副乳的腺体即可，甚至在副乳头未萌出处害怕皮肤太薄，残留部分腺体。这样术后患者常常觉得腋窝还是隆起的。副乳和正常乳腺一样，是以腺体为核心，包括周围脂肪垫等在内的器官，副乳切除术也类似于单纯乳腺切除术，要求切除乳腺和周边脂肪垫组织。

     但其比单纯乳腺切除术更难，原因在于：1，副乳切除术在确保完整切除腺体的前提下皮瓣可以稍厚，但是剥离皮瓣的范围边缘在哪里却很有讲究，术前最好设想切除后的腋窝形态，据此画出剥离边缘线。由于周边脂肪受重力的影响，术后患者立坐位和平卧位腋窝的形态是不一样的，建议主要考虑立坐位的腋窝形态；2，由于副乳切除术带有整形手术的性质，要求尽可能在切除边缘修剪得和切缘外组织平滑自然过渡，逼近未生副乳者的腋窝形态，这一点较单纯乳腺切除术要求高得多。不仅是因为后者由于多为癌症患者，主要关注癌症的根治，对于美观的要求比较低(也有极个别患者对此有较高要求)，且腋窝周边组织较胸前区不规整。如做不到这一点，常导致切除边缘呈梯田样或楼梯样丑陋。3，副乳的深面到底切多深？有些术者对此心中无数，害怕切不干净，一味惴惴深挖，等到看到大血管或腋窝底的前锯肌、肩胛下肌或喙肱肌才悚然缩手，增加术后淋巴漏和肋间臂神经损伤的风险。副乳绝大部分位于筛状筋膜的浅面，切除范围不超过筛状筋膜多已经可以完全切除副乳，损伤血管、淋巴管和神经机会很小。副乳和筛状筋膜的关系相当于正常乳房和胸大肌筋膜的关系，由于副乳内没有癌灶，故不必象单纯乳腺切除术一样需要去除筋膜层。筛状筋膜较为薄弱，识别有一定难度。如副乳腺体表浅，也可不必达到这层筋膜，但一定要修剪的两侧对称，且近似锅底般圆滑，这需要技巧和耐心。

 七，总结

     综上所述，副乳是发育异常现象，不必过度紧张；副乳自身病变的治疗原则基本同于正乳的相应疾病；副乳切除术的指证要严格；一旦决定副乳切除术，在征得患者充分理解和支持后，要参照单纯腺体切除术的切除范围，按整形手术的要求施行。