脊髓电刺激技术治疗顽固心绞痛

自70年代初期，SCS治疗心绞痛一直是研究重点。1985年起Augustinsson开始用SCS治疗心绞痛400例，以后又有许多学者做了许多观察，认为SCS可使所有频繁的、严重的心绞痛发作患者减轻，有些甚至不发作，同时服用GTN甘油三硝酸酯的剂量减少。De Tongste报告22个患者，1年内发作次数由15.6次／周减少到6.3次／周，同时GTN由11片／周减少到1.8片，运动量也在增加。从此后用SCS治疗顽固性心绞痛被欧美医生广泛采用，其确切疗效已得到充分证实及广泛认同。
Sanderson、Mannheimer等人在作用机理上也作了前瞻性研究，发现心率快，ST段降低少的病例行SCS可以取得良好疗效。20名患者心绞痛发作间隔时间明显延长，心电图ST段有相应改变，控制心率在一定程度上减少心绞痛的发生，与不用SCS控制心率相比，控制心率并用SCS可以减少心肌需氧量和增加冠状血流量，改善心肌乳酸代谢。心电图和代谢改善的证据证明了SCS有抗缺血作用，并且改善左心室功能。
电子发射断层扫描（PET）表明，SCS作用期间心肌血液流变学发生有利于改善缺血部位供血的重新分布。在另外一组研究中，研究者发现冠状动脉血流速度加快。上面两个研究均证明神经刺激可以增加心绞痛患者的心肌血供，进而改善心肌供氧。或者可以说心肌氧需求与氧供给之间的平衡得到改善，提高了供氧与耗氧严重失衡的阈值。在临床上，SCS的治疗效果体现为增加的活动能力以及延迟的心绞痛发生，最终心绞痛仍然会发生，心绞痛并非消失而只是发作频率减少。神经系统的活动对控制冠状动脉的张力有着十分重要的作用，如由恐惧或焦虑引起的交感神经反应可以诱发或加重心绞痛，进而可以推断缓解疼痛本身即有改善缺血的作用。疼痛发作可增加交感神经活动，而后者可促使心肌耗氧量增加，同时可以引起冠状动脉狭窄处的收缩(使非明显的狭窄变为致命性狭窄)及远端小血管的收缩而减少心肌供血。
SCS的作用在于可以直接抑制交感输出或者因为电流播散至脊髓外侧柱而阻断由疼痛引发的反射弧，最终降低交感神经的兴奋性。Emanuelsson等人亦发现经皮电神经刺激似乎具有抗交感神经作用，降低收缩压，减少去甲肾上腺素及肾上腺素水平。SCS亦可能对疼痛本身产生直接影响。在实验室里，人们发现电刺激心肺交感传人纤维或心内使用缓激肽可诱发脊髓丘脑束细胞的过度活动，而这种活动又可被脊髓电刺激所抑制。疼痛抑制的另一个机制亦可能在于SCS可以激活内源性阿片系统。在动物研究中发现：SCS抑制脊髓丘脑神经元的伤害感受向心脏的传入。心肌的β-内腓肽释放也与镇痛有关，但目前还没有直接证据证明SCS影响交感传出，SCS减少心率并不常见。目前学者们普遍认为的作用机理（1）SCS具有直接镇痛作用。（2）增加心肌血流灌注的均匀性，使缺血心肌的血液灌注相对增加。（3）SCS能降低心肌耗氧量。
许多学者从治疗机制、死亡率、经济效益、社会效益等方面进行研究结果表明：SCS治疗心绞痛的短期有效率为100％，长期效果80％。一般运用于CABG失败或不适宜行CABG患者。治疗效果的关键在于仔细的筛选患者。目前比较公认的适应症是(1)血管造影证实有明显的冠状动脉疾病同时又不适合行血管成形治疗，如冠状动脉架桥术或经皮腔内冠状动脉血管成形术；(2)心绞痛为NYNA分级Ⅲ或Ⅳ级；(3)通过症状限制的二阶梯运动试验或其他方法证实的可逆性缺血；(4)最大可耐受剂量的抗心绞痛药物治疗至少一个月以上，至少使用下列3类药物中的2种，包括长效硝酸盐，β受体阻滞剂，或钙离子拮抗剂；(5)患者年龄一般限制在75岁以下。Gothenburg研究组还做了以下的对照：51个CABG病例及53个SCS病例：6个月后CABG死亡率为13.7％，SCS为1.9％；脑血管发病率CABG为8例，SCS为2例。
关于运用SCS的安全性有两个问题需要指出：（1）在SCS的应用初期，人们认为SCS既然能镇痛，就可能掩盖即将发生的心肌缺血、急性心肌梗塞致命的警示症状。但最近的研究证明SCS是安全有效的，不会掩盖和增加心肌缺血的危险性[16,18,19]。Mannheimei C观察到SCS能使诱发心绞痛时的心率升高（即心脏能耐受的运动负荷增加）、心电图改善，但一旦出现心绞痛，其心电图表现和心肌乳酸盐代谢物水平均与无SCS刺激时出现心绞痛的表现一样。Andersen对50例SCS治疗的患者进行长期跟踪，5年内有10人发生急性心肌梗塞，其中9人有典型的胸痛症状，说明SCS没有掩盖心肌梗塞的疼痛等临床表现。Olgin JE等人的动物试验也证明：犬胸部SCS不仅可以治疗慢性心绞痛（chroni angina），并且可以预防心脏猝死。Murruy等为19例顽固性心绞痛患者实施SCS，并回顾性分析，证明SCS能有效防止顽固性心绞痛患者住院，并且不掩盖严重缺血症状或导致无症状梗死。（2）是否与起搏器有相互影响：回答是有潜在危险的，但只是在SCS高电压时（），一般情况，特别是双极和多极的起搏器无影响。
美国密歇根卫生系统大学癌症疼痛与介入治疗中心的负责人Rosenthal博士最近报道，难治性心绞痛患者采用SCS不仅缓解疼痛还可改善病变冠脉的血液循环。SCS发放电脉冲至脊髓，对心肌血流产生影响。患者通过手控调节器控制参数，当自觉有心绞痛症状时，自己开启刺激器。在欧洲5年内，已有数千名心绞痛接受SCS治疗。虽然SCS治疗心绞痛尚未获得FDA批准，但多数保险公司认为为SCS付费很值。