脊柱转移瘤的外科治疗方法 复旦大学附属肿瘤医院神经外科 脊柱肿瘤诊治中心

复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院神经外科曹依群

复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心

手术团队：曹依群，李德亨，陈鑫

癌症发病率逐年上升，文献报道至少有30%出现脊柱转移。由于脊柱转移癌患者生存期较短，其治疗往往遵循姑息治疗原则。其治疗目标是缓解疼痛、改善功能状态以提高患者生存质量。脊柱转移癌的治疗涉及多学科，治疗前应进行充分的病情评估。Tokuhashi评分和Tomita评分是最常用的评价工具，针对不同阶段的患者采取不同的治疗方案。目前常用的外科治疗方法主要有：开放手术、骨水泥强化技术以及射频消融技术。

1 开放手术

椎板减压术最早应用于急性脊髓压迫患者的治疗，通过后方椎板切除扩大椎管容积，缓解脊髓压迫。但是脊柱转移癌多侵犯椎体，单独侵袭后方附件少见，尽管切除椎板及后方附件，但没有切除肿瘤，反而造成了医源性脊柱不稳定。目前该方法已经很少使用。此后刮除术等病灶内切除手术应用于脊柱转移癌的治疗，虽然能够部分或全部切除肿瘤，但术中操作常常造成肿瘤播散，与之伴随的是高复发率，文献报道病灶内切除术局部复发率高达20%-57%，目前该手术通常结合脊柱内固定技术用于无法完整切除肿瘤的患者。上世纪80年代初，Enneking等提出肌肉骨骼肿瘤外科分期原则，提出了外科边界和整块切除的概念，确立了公认的骨肿瘤外科治疗原则，即Enneking分期。虽然该分期多用于四肢肿瘤，但也有学者将其应用于脊柱，并将外科边界及整块切除概念引入脊柱肿瘤。但脊柱解剖复杂，不能像四肢一样明确区分间室，该分期应用于脊柱甚为不便。随后90年代中期，Boriani等提出 WBB分期，该分期依照外科边界确定肿瘤范围，并将脊柱肿瘤手术分为椎体切除、矢状切除、后弓切除。Boriani等参照WBB分期对29例胸腰椎肿瘤进行整块切除，术后病理提示广泛切除20例，边缘切除8例，病灶内切除1例，并认为WBB分期能够指导手术获得良好肿瘤学边界。同时期Tomita等基于脊柱解剖结构以及肿瘤侵袭范围提出外科分期，将脊柱肿瘤分为3类7型，并提出全脊椎整块切除术（TES）。该技术通过特制线锯能够后路一期整块切除肿瘤，把手术污染风险降到最低。Demura等回顾性分析24例甲状腺癌脊柱转移患者，10例采用TES技术，病灶内切除14例，平均随访55月。TES手术患者5年生存率90%，而病灶内切除患者为63%。局部复发率方面，TES手术复发率10%（1/10）而病灶内切除手术复发率高达57%（8/14），两种手术方式复发率统计学差异明显（P＜0.01）。作者认为TES技术与病灶内手术相比能够获得充分边界从而能够更好控制肿瘤进展。手术入路多采用后路一期切除，低位腰椎（L4及以下）由于位置较深加上髂嵴遮挡通常需要前后路联合。目前虽然开放手术能够切除肿瘤，但其手术创伤较大，并发症发生率较高，文献报道开放手术治疗脊柱转移癌并发症10%-46%不等。Murakami等认为在严格挑选病人及手术技巧熟练的情况下，术后并发症发生率仍然居高不下，所以进行TES前应充分确认患者能否从手术中获益。近年来，为降低手术并发症，多项微创手术开始应用于脊柱转移癌的治疗，包括骨水泥强化技术、经皮椎弓根螺钉内固定技术、射频消融技术等。

2 骨水泥强化技术

当患者一般情况较差导致无法耐受开放手术，并且患者没有明显脊髓或神经根压迫时可考虑骨水泥强化技术，包括PVP及PKP。该项技术通过向椎体内注入骨水泥，即刻恢复椎体强度，防止病理性骨折，稳定脊柱。同时通过骨水泥生物学效应杀灭部分肿瘤细胞。众多学者认为该方法能够保证在微创同时减轻患者疼痛，改善患者生活质量。但骨水泥渗漏是该项技术的常见并发症，尤其对于椎体皮质破坏的患者，有发生硬膜外压迫及肺栓塞的风险。Corcos等报道使用PVP治疗56例脊柱转移癌患者，骨水泥渗漏发生率高达53%，骨水泥渗漏与椎体塌陷有关。Mendel等对5项前瞻性研究进行回顾性分析发现PVP骨水泥渗漏发生率甚至达到58%。有学者建议使用PKP治疗脊柱转移癌，通过球囊扩张恢复椎体高度，矫正后凸畸形，并且有效防止骨水泥渗漏。文献报道PKP治疗脊柱转移性肿瘤骨水泥渗漏发生率12%，近期一项包含282例患者大样本研究提示骨水泥渗漏发生率仅为4%（10/282）。但也有学者指出PKP球囊扩张后容易挤压肿瘤造成硬膜外压迫。目前骨水泥强化技术既可以单独用于脊柱转移癌导致顽固性疼痛或轻度脊柱不稳的患者，也可以在椎体重建中发挥重要作用，尤其是在刮除术后填充骨缺损。也有学者将该技术与经皮椎弓根螺钉内固定技术相结合治疗脊柱转移癌。

3.射频消融术（RFA）

射频消融术是利用射频消融仪器在X线或CT等影像系统引导下，直接穿刺至肿瘤部位，通过发射中高频射频波激发周围细胞离子震荡产生较高热量，从而杀灭局部肿瘤细胞，同时凝固肿瘤周围血管，使肿瘤处于缺血状态。射频消融术的适应症是脊柱转移癌引起顽固性疼痛的姑息性治疗。目前该方法多与骨水泥强化技术联合使用。Clarencon等使用RFA治疗24例脊柱转移癌患者，半数患者结合PVP，结果显示术后6周疼痛缓解率81%，功能改善率74%，并发症发生率12.5%，其中2例患者皮肤灼伤，1例患者脊髓病变，局部复发率21.5%。Wallace等使用RFA结合椎体强化治疗110例脊柱转移灶，术后1周疼痛明显缓解（P＜0.0001），无手术相关并发症，作者认为RFA结合椎体强化是一种安全、有效的姑息性治疗方式。Pezeshki等通过对比分析认为单独使用RFA虽然能够使肿瘤控制肿瘤，但远期会使椎体承载力下降导致椎管狭窄，结合PVP除了能够在控制肿瘤，还能维持脊柱轴向稳定。也有报道RFA作为外科术后的辅助治疗用以控制肿瘤局部进展。

4.总结

脊柱肿瘤多种多样，每种肿瘤都具有独特的生物学特性，因此其治疗方法也不相同。外科手术仍是治疗脊柱肿瘤最重要的手段，由于脊柱解剖的特殊性，脊柱肿瘤手术多以开放手术为主，但这类手术创伤较大，花费较高，对病人及医生都是巨大的挑战。骨水泥强化技术、射频消融技术等多种微创技术已经逐渐应用于治疗脊柱肿瘤，取得了令人满意的效果，微创这一理念将会深入于脊柱肿瘤的外科治疗当中。同时脊柱肿瘤的治疗涉及多学科，放化疗等辅助治疗也在脊柱肿瘤的治疗中扮演重要的角色，考虑到肿瘤性质各异以及病患病情不同，多学科个体化治疗也必将成为今后脊柱肿瘤治疗的发展方向。

复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脊柱肿瘤诊治中心 以精准微创的技术为主导，为脊柱肿瘤的患者提供更好的疗效，更少的创伤。