常见非黑素瘤性皮肤癌的外科治疗进展

    皮肤癌主要包括鳞状细胞癌、基底细胞癌、Bowen病、Paget病、恶性黑色素瘤五大类，以前两者为最多见。在美国，皮肤癌是最常见的癌症，而在我国，皮肤癌发病率较低，对治疗方法的探讨及认识相应较西方发达国家落后。近年来，随着皮肤癌发病率的上升，对该类疾病早期诊断和及时采取有效的的措施进行治疗越来越受到学术界的重视。本文综述了除恶性黑色素瘤外的以上四种常见皮肤癌的外科治疗进展。江西省皮肤病专科医院皮肤外科艾勇

1 发病率

    皮肤癌的发病率在许多国家呈上升趋势。白种人发病率最高，亚洲黄种人次之，黑种人低于黄种人。在美国皮肤癌是最常见的癌症，每年大约有80万白人发病，在所有癌症死亡人数中占1%。上海市肿瘤研究所1994年对上海市区恶性肿瘤发病率统计发现，非黑素瘤性皮肤癌的发病率，男性为1.3/10万，女性为1.0/10万。在我国发病率最高的是鳞状细胞癌，根据多年统计，其发病率占皮肤癌的90.9%（1936），78.5%（1956）及80.3%（1959），其次为基底细胞癌，鳞状细胞癌与基底细胞癌的比例约为5~10：1，西方国家则正好相反，鳞状细胞癌与基底细胞癌的比例约为1：4。Bowen病属少见的原位鳞癌，发病率未见明确统计。Paget病包括乳腺Paget病和乳腺外Paget病。乳腺Paget病主要见于女性，占所有女性乳腺癌的0.7~3%，也见于男性。乳腺外Paget病约占Paget病的43~80%，在白种人中更常见于女性生殖器，男女发病比例为1：3.2，而在日本一些样本量较大的病例报道中，男女发病比例从6：1到2.6：1。

2 预后

    皮肤癌的预后与肿瘤类型、部位、大小、累及深度、有无转移等有关，总体而言，如能早期发现，并经及时正确治疗，预后较好，治愈率可达95.5%左右。

    鳞状细胞癌可发生转移，最初易转移到局部淋巴结，其次为肺、肝和其它器官，转移危险性因发病部位而不同，唇部和耳部危险性为10~15%，阴茎、阴囊、肛门部位的鳞状细胞癌比唇部有更高的转移率，其它曝光部位危险性则为2%。较大的肿瘤，尤其是侵入到真皮深部或皮下组织的肿瘤，比小的肿瘤转移的危险更大，分化差的比高分化肿瘤易转移。鳞状细胞癌有嗜神经特征，如组织学出现神经周围侵袭则预后不良，淋巴细胞浸润明显者，转移较少。肿瘤产生于慢性炎症部位，转移率为10~30%，并非由于以前炎症所致的鳞状细胞癌，其转移率从0.5%至16%不等。尽管所有转移病例中的5%至10%由血液转移到内脏，但肿瘤更可能播散到局部淋巴结而不是器官。

    基底细胞癌极少发生转移，但可破坏局部组织，文献中仅报道过约150例出现转移，基底细胞癌转移率为0.0028~0.1%，其中2/3为淋巴结转移，但也可累及重要器官。Casson报道恰当的手术方式能使基底细胞癌治愈率高达99%。

    Bowen病经适当治疗，预后很好，但如演变为浸润性鳞癌，预后却比较差。Bowen病绝大多数终生保持原位癌状态，约3~5%患者，也有认为高达20~30%患者演变为浸润癌。而一旦侵袭性生长后其转移率可在37%。以往认为约半数Bowen病患者皮损发生后若干年内可并发内脏肿瘤，但最近一篇有1147例病例的报道认为，Bowen病患者的内脏肿瘤发生率与一般人群相比并无统计学意义的增高，但发生非黑素瘤性皮肤癌的机会仍高于一般人群。

    Paget病的预后取决于是否合并有潜在的恶性肿瘤和是否已发生转移。约1.5~2.3%的乳癌患者亦有Paget病，乳腺Paget病可伴有潜在的癌症（常为导管内起源），此种癌大小不等，可有或无侵袭性。Osteen（1987）总结了890例患者，发现54%病例存在可触及的肿块，常为侵袭性病变的指征，其预后取决于肿瘤分期和腋窝淋巴结转移的数目。乳腺外Paget病约25%病例伴有皮肤附属器腺癌，Chanda等报道，约29%的乳腺外Paget病患者合并内脏恶性肿瘤。女阴、肛周、阴茎/阴囊Paget病可分别伴发女性泌尿生殖系统癌、消化系统肿瘤和男性泌尿生殖系统肿瘤。其预后取决于潜在肿瘤的存在与否，当然肿瘤是否侵犯真皮层，也是影响预后的重要因素。

3 治疗方法

    应根据患者的年龄、身体状况、部位、肿瘤累及深度、细胞分化程度及医师技术、经验等而选择不同的治疗方法，皮肤癌因位于体表易于接近，所以治疗方法很多。

3．1 传统外科手术：手术一直以来是治疗皮肤癌的首选方法。

3．1．1 切除范围：鳞状细胞癌的切除范围应根据细胞分化、肿瘤大小等而定，对于较小的、分化良好的鳞状细胞癌切除时应至少包括周围0.5~1.5cm正常皮肤。另有学者认为鳞状细胞癌手术切除应距肿瘤边缘1~5cm，较大或更大者切除范围应距肿瘤边缘至少3cm。

    基底细胞癌是“组成细胞与皮肤基底细胞和附属细胞极为相似并具有特征性膜的，极少发生转移的恶性肿瘤”，一般距肿瘤边缘4~5mm进行切除即可达到满意效果。但硬斑病样型基底细胞癌因侵袭较深且广，瘤组织与正常组织无明显分界，其癌细胞为条索状排列，扩散机会多，手术切除的安全范围也应较大，肿瘤周边应包括0.5~1cm肉眼所见的正常组织。较大的及复发的肿瘤手术切除范围应距肿瘤边缘1.5~3cm。

    Bowen病属原位鳞癌，相对良性，一般距肿瘤边缘2~3mm即可达到满意效果。

    乳腺Paget病是一种特殊类型的乳癌，为乳腺导管或大汗腺导管内发生癌变的癌细胞向表皮扩展所致，确诊后应作彻底根治手术，对未触及乳腺肿块的患者可单纯行乳腺切除术，对合并乳癌的，应行乳癌根治术，必要时行腋窝淋巴结清扫。吴建明等认为乳腺外Paget病的手术边缘距病灶边界至少2cm，Coldiron等报道，病灶切除范围包括皮损边界外正常组织1cm并深达皮下脂肪层，仍有较高的局部复发率。Chanda等报告切缘距皮损边界外1~1.5cm术后局部复发率为25.3%。

3．1．2 切除深度：一般切至浅筋膜层即可，但如肿瘤侵及较深，应随之加大切除深度，达深筋膜层，甚至骨膜。总之，因皮肤癌生长缓慢，目前不主张所谓的根治术，这样可能导致畸残，并不能保证免于复发。过于保守的切除将使复发率上升，一味地缩小手术范围与盲目地扩大切除一样，均是不正确的，应以彻底切除病变，又尽可能保留较多的正常组织为度。

3．2 物理治疗：包括冷冻、电疗及激光治疗。适用于早期、较小的、分化良好的皮肤癌。有报道，冷冻治疗复发性基底细胞癌和鳞状细胞癌的治愈率分别为88%和82%，也有报道对于基底细胞癌和鳞状细胞癌可获95~98%的治愈率。冷冻特别适用于耳部皮肤癌，因耳软骨对低温不敏感，常可达到较好的美容效果。电外科是通过电能破坏或切除肿瘤，本法简单实用，破坏正常组织少，省时。激光外科最常用的是CO2激光，与电疗相比优点是热破坏的程度较小，与电疗一样存在破坏范围不易掌握，治疗不彻底，易复发，及标本组织不能通过病理检查以显示肿瘤是否切净等缺点。对年老体弱，不能耐受手术，或对手术有极度恐惧者可慎重选用。

3．3．1 放疗 ：皮肤癌，特别是基底细胞癌，对放射线敏感度较高，对临床早期皮肤癌治愈率可达95%以上。特别适用于鼻翼、耳廓、睑、眦等手术易造成畸形的部位及分化程度差、年老体弱但尚未侵犯骨、软骨及未转移者、有手术禁忌症或手术切除有困难的患者。放疗成功的关键是掌握恰到好处的破坏程度，希望射线足以破坏肿瘤，但对周围正常组织破坏不严重。一般主张分次小剂量照射，每次剂量680R，每周三次，共3400R。放疗可单独运用于皮肤癌的治疗，亦可联合手术治疗。Paget病、Bowen病及硬斑病样型基底细胞癌因对放射线不敏感，故不宜放疗，对放疗后复发的病人也不宜采用，考虑到放疗后远期美容效果，应尽量避免用于中青年患者。Caccialanza等报道，有许多泛发性肿瘤和恶性表皮新生物，治疗后5年治愈率高达90.7%，而且84%放射线治疗的患者有好的或可接受的美容效果。

3．3．2 化疗：皮肤癌大部分对化疗不敏感，仅用于手术治疗后的辅助治疗或晚期皮肤癌的姑息治疗。

3．4 Mohs显微外科技术：1932年，Frederiek Mohs创立了新的治疗皮肤癌的方法，即使用含20%氯化锌糊剂，原位固定癌组织，然后切除检查边缘，如未切净，在残留癌组织区再用该糊剂固定，再切除检查，重复这一过程直至肿瘤切净为止，后人将这种方法称为Mohs化学外科。1953年，Mohs将这种方法改良，不用化学糊剂，采用“新鲜组织”法，70年代，Theodore Tromovitch和Samuel Stegman医生推广了这种技术，并一直沿用至今。Mohs手术是在显微镜监控下进行，因此有较高的治愈率。该技术适用于所有的皮肤癌，特别适用于体积较大，部位较深、边界不清、位于特殊部位及复发性皮肤癌，在国外已被广泛采用。大量已发表的研究中用Mohs技术治疗的各种肿瘤的复发率低于或等于2%，而类似的研究中，常规外科切除的复发率随诊5年内为2.8%，随诊5年以上为10.1%。

4 非黑素瘤性皮肤癌诊治过程中需引起注意的几个问题

4．1 活检：病理检查是确诊皮肤癌的重要依据。小的皮损可通过切除性活检达到治愈，大的皮损可先行活检，在活检后根据肿瘤类型、分化程度、累及深度等来指导切除范围及深度。术中作冰冻病理检查，可检测肿瘤边缘及基底是否切净，但传统的垂直冰冻或石蜡切片仅能检查到实际边缘的1%，此时的切缘阴性并不能保证肿瘤完全切净。

4．2 预防性淋巴结清扫：皮肤癌的恶性程度相对较低，极少发生转移，基底细胞癌的转移只是个别病例，鳞状细胞癌的淋巴结转移也只在10~15%，国内有统计资料显示：区域淋巴结肿大而经活检证实为转移者仅占总数的12.5%，提示炎症是淋巴结肿大的主要原因。预防性淋巴结清扫还可能导致多种并发症，且目前尚无资料证实淋巴结清扫比不作淋巴结清扫有更佳的预后，故除非病理证实为淋巴结转移，一般不主张作预防性淋巴结清扫。

4．3 病理检查切缘阳性患者的处理：术中冰冻切片示切缘阳性，应即行扩大切除或加深切除。罗京伟等认为，术后切缘阳性患者局部复发率和转移率与阴性患者相比，差异有显著性。如为术后的正规切片报告，对恶性程度低、分化良好的皮肤癌，可密切观察，不急于行补充治疗。

4．4 创面的修复：小的皮损切除后可直接缝合，创缘一般不作皮下游离，以免残留肿瘤细胞播散。大的皮损切除后可植皮或皮瓣修复，尽量选择植皮覆盖缺损，而不选择皮瓣，因这样可能将增殖的复发肿瘤埋在皮瓣下，如肿瘤分化好，病检证实肿瘤已切除干净，出于美容的考虑，亦可使用各种皮瓣修复缺损。

4．5 复发癌的治疗：皮肤癌的复发主要是由于肿瘤的侵袭或治疗不彻底所致。复发癌较原发癌而言，复发机会上升，治疗难度加大，但在进一步正确治疗后，五年生存率仍较高，所以不应姑息对待，仍应积极治疗。Mohs显微外科手术是复发癌治疗的首选方法。有报道，用Mohs技术治疗复发性基底细胞癌的复发率为3~6%，而传统手术为20~50%。因Mohs手术所采取的冰冻切片是水平位切片，可检测到100%边缘，从理论上可保证肿瘤切除干净。