妊娠期遇到阴道炎，怎么治？用哪些药物？

         阴道炎是常见病和多发病，是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称。妊娠期阴道炎常见的种类有细菌性阴道病、滴虫性阴道病、假丝酵母菌(原称念珠菌)阴道病、病毒性阴道病等。若不及时治疗，将可能导致胎儿宫内感染、胎膜早破、早产甚至死胎等一系列危害。1细菌性阴道炎2011年，中华医学会《细菌性阴道病诊治指南（草案）》给出的治疗指征为「有症状的患者、妇科和产科手术前患者、无症状孕妇」，即妊娠期不管有无症状只要诊断明确均需治疗。相应的治疗方案为：(1)首选方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；(2)替换方案：氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d。除此外，尚需要随访治疗效果。美国CDC2015年发布《性传播疾病治疗指南》则建议所有有症状的BV均需治疗。首选方案（3种方案可任选其一）：（1）甲硝唑500mg，口服，每日2次，共7d；（2）0.75%的甲硝唑凝胶，5g，阴道用，每日1次，共5d；（3）2%克林霉素乳膏，5g，睡前阴道用，每日1次，共7d。替换方案（4种方案可任选其一）：（1）替硝唑2g，口服，每日1次，共2d；（2）替硝唑1g，口服，每日1次，共5d；（3）克林霉素300mg，口服，每日2次，共7d；（4）克林霉素胶囊（Clindamycinovules）100mg,睡前阴道用，每日1次，共7d。加拿大妇产科学会于2017年8月发布的《妊娠期细菌性阴道炎的筛查和管理指南》也认为（请注意与前两个指南的不同之处）：（1）有症状的患者应当接受治疗，诊断标准同非妊娠期；（2）对于有症状但不良妊娠结局危险较低的患者，口服或者阴道给予抗生素都是可以接受的；（3）对于无症状的孕妇不推荐抗生素治疗；（4）早产风险较高的患者可从治疗中获益；（5）如果给予治疗是为了预防严重的不良妊娠结局，推荐甲硝唑500mg，口服，每日2次，共7d；或克林霉素300mg，口服，每日2次，共7d；不推荐局部（阴道）给药；（6）治疗后1个月应再次检查确认治疗效果。需要指出的是，妊娠期间是否推荐甲硝唑（替硝唑）治疗一直存在争议。国内厂家在甲硝唑的说明书中均标注为「妊娠期禁用」。但其在FDA的药物妊娠分级中为B级；新近的相关研究结果也不完全一致。美国CDC《性传播疾病治疗指南》则认为，虽然甲硝唑能够通过胎盘，但目前多项关于妊娠妇女的横断面和队列研究尚未发现该药有致新生儿畸形或致突变影响的证据；且有数据支持妊娠期使用甲硝唑治疗的风险较低。另外，在服用甲硝唑期间及停药24h内或在服用替硝唑期间及停药72h内应禁酒。基于目前国内的医疗环境，为了保护医患双发的权益，最大程度上避免纠纷，笔者建议妊娠期应用甲硝唑（替硝唑）需执行知情选择原则。2滴虫性阴道病硝基咪唑类是目前已知唯一可有效治疗滴虫感染的药物。中华医学会给出的治疗方案为：（1）推荐方案：甲硝唑2g，单次顿服；或替硝唑2g，单次顿服；（2）替代方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，连服7d。滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染，故不推荐局部用药。美国CDC《性传播疾病治疗指南》给出的推荐方案与国内相同，不同之处在于在替代方案中甲硝唑用量为500mg，这或许是由于西方人的体型比东方人偏大的缘故另有研究显示，替硝唑在微生物学治愈和临床症状缓解方面效果相当或优于甲硝唑。此外，应同时治疗性伴，治愈前禁止性生活。关于甲硝唑和替硝唑的妊娠期安全性及注意事项上文已述。3假丝酵母菌阴道病尽管中华医学会《念珠菌病诊断与治疗：专家共识》中给出了不同部位念珠菌感染的治疗方案，但缺乏对妊娠期感染的关注。其他国内的相关指南指出，妊娠妇女不能应用口服药治疗，推荐采用局部7d低剂量唑类治疗方案，如咪康唑栓剂100～200mg或克霉唑片剂100mg，每日1次，共7d。美国CDC《性传播疾病治疗指南》也指出对于妊娠期妇女，只能给予局部应用唑类治疗7天的给药方案。病毒性阴道病1.单纯疱疹病毒（HSV）感染孕期HSV感染以复发感染者多见，其经胎盘垂直传播导致胎儿感染的风险较小，而以阴道分娩时产道感染较多见。因此，对HSV感染孕妇应告知可能对胎儿造成宫内感染、产道感染的风险。建议在孕35～36周对此类孕妇定量检测血清IgM、IgG抗体，同时检测生殖道皮损病灶的HSV-DNA拷贝数，对有前驱症状或活动性感染的孕妇，在孕36周给予口服阿昔洛韦400mg，每天3次（或者200mg，每天4次），直到分娩；也可口服伐昔洛韦500mg，每天2次治疗。抑制病毒复制，降低病毒垂直传播风险，可降低剖宫产率。2.人乳头瘤病毒（HPV）感染HPV感染为常见的性传播疾病之一。目前，可以确定的人乳头瘤病毒感染大约有100种，其中至少40种可以引起生殖器感染。大多数的HPV感染具有自限性，无临床症状或没有可识别的症状。美国的一项研究显示，感染HPV的孕妇约占22%。尽管孕妇感染HPV不会影响女性的受孕，一般也不会导致流产，但在HPV阳性的孕妇中，新生儿感染的几率为53.3%。然而，也有研究者观察到HPV感染的新生儿通常在6个月内转阴。对于孕妇HPV感染导致的阴道疾病是否需要治疗，笔者未看到相关的指南建议。就治疗药物而言，尽管咪喹莫特动物试验数据表明风险较低，但人体试验研究数据有限，使用时应当谨慎。普达非洛(鬼臼毒素)是一种可供患者使用的抗有丝分裂药物，可以导致疣体细胞坏死，但妊娠期禁用。赛儿茶素在妊娠期是否安全目前尚不明确。此外，在妊娠期肛门生殖器疣会增多并且变得易碎。尽管妊娠期可以考虑清除疣体，但是在妊娠期结束以前治疗效果往往不彻底或者较差。目前尚不清楚剖宫产是否能够预防婴儿和儿童呼吸道乳头瘤病。因此不能单独依靠剖腹产来预防新生儿HPV感染。如果骨盆口阻塞或者经阴道分娩可能会导致大出血，患肛门生殖器疣的孕妇可以采用剖腹产。同时，应该告知患肛门生殖器疣的孕妇，她们的婴儿直至儿童期，有罹患咽喉部疣(复发性呼吸道乳头瘤病)的风险。