温病学指导治疗泛发性脓疱型银屑病20例

脓疱性银屑病是银屑病中的一个特殊类型，在传统的分类中将其分为泛发性(急性泛发性脓疱性银屑病)和局限性(掌跖脓疱性银屑病)两种。急性泛发性脓疱性银屑病以急性泛发全身的无菌性脓疱伴有明显的全身症状为特点，病情重，常出现红皮病、关节和指(趾)甲损害，有一定的死亡率 。中医认为外感六淫、内伤七情等致病因素所致的“血热毒邪”是本病的主要病机。临床上银屑病的传变规律与温病传变有相似之处，以高热为突出主症、皮损与发热有密切相关，热退则疹减，因此采取有效的措施，积极控制发热是关键。本人在名老中医欧阳恒老师的指导下，应用温病学卫气营血理论辨证治疗泛发性脓疱型银屑病已经取相当好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1．1 一般资料本组男性12例，女性8例；年龄6～54岁，平均36.7岁。大部分患者头面部、颈部、躯干、四肢见大片对称红斑分布，其上见针尖大小密集性脓点、小脓疱，部分融合成片；均有不同程度发热，体温最高4O℃。

1．2 治疗方法：以中医温病卫气营血辨证为主，配合西医给予对症和支持治疗，防治感染。必要时给予免疫抑制剂、抗组胺药和糖皮质激素综合治疗。外擦青黛油膏、湿润烧伤膏。

1．2．1 卫分证：全身症状：发热，微恶风寒，口微渴，头痛，咳嗽，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数。皮损表现:多为粟粒到米粒大小的淡红色丘疹或斑块，上覆多层白色鳞屑，有典型的薄膜现象、点状出血，常伴不同的温病卫分证症状。辨证为风热证，治以疏风清热，方选消风散加减。

1．1．2 气分证：全身症状：壮热，不恶寒，口渴喜冷饮，汗多，尿赤，大便干，苔黄，脉数有力。皮损表现：潮红、微肿，或见针尖到粟粒大小的脓疱，皮损脱屑较多，并常伴不同温病气分症状。治疗当清解气分热邪，方选白虎汤合消风散加减。若有伤阴之象则用竹叶石膏汤加减；脓疱多、湿热甚者以黄连解毒汤加减治之。

1．2．3 营分证：全身症状：身热夜甚，不寐，口渴不喜饮，斑疹隐隐，时有心烦或谵语，尿赤，大便干，舌红绛，脉细数，常兼有不同温病时的营分症状。皮损表现：颜色鲜红，可伴较多脓疱。治当清营凉血、解毒化斑，方选清营汤合黄连解毒汤加减。此阶段极易发展至血分，但犹有透热转气之机，遂稍加清轻昧薄之品以清解气分热邪，如银花、连翘等。

1．2．4 血分证：全身症状：身热、烦躁不安，急性多部位、多窍道出血，斑疹密布，常伴身热夜甚，口渴，心烦眠差，小便黄大便干，舌质绛红苔薄少或舌光无苔，脉弦细数。皮损表现：鲜红或暗红，甚至紫赤，脱屑多；或为红斑基底上大量脓疱伴渗液；或为皮肤大面积红肿、脱屑，治当清热凉血解毒，同时注重养阴，方选犀角地黄汤、竹叶石膏汤和玉女煎加减。脓疱多者加黄连解毒汤。

1．3 结果本组患者住院16-58d，平均34d，均痊愈出院。

典型病历

患者汪XX，男，6岁，全身反复起脓疱5年余，再发7天。患儿父母代诉自出生17天后，躯干四肢起红斑丘疹，后逐渐蔓延至全身，初在外院诊断为“湿疹”，予地塞米松静滴及皮质激素软膏外擦，皮疹消退，出院2周病情再发，且出现脓疱，同年11月16入住湘雅二医院，经病理切片诊断为脓疱型银屑病，经治疗缓解出院，后多次反复，住院治疗。今年7月7日起病情再发，发热，全身起脓疱、糜烂、渗出，到耒阳县人民医院门诊治疗，体温39.5℃，予博清1.5g,清开灵20ml、阿奇霉素0.3g等药物静滴，病情无好转，为求进一步治疗，特来我科求治。入院时证见：发热，烦躁不安，身热夜甚，口渴不欲饮，全身皮肤潮红，双上上肢及额头部见密集的小脓疱，皮肤干燥，大量脱屑，头发潮湿粘着成束，皮肤灼热疼痛，紧绷不适，纳呆，神疲，睡眠可，小便黄、大便稍干。

体检：T 38.8℃、R24次/分、P110次/分、体重15kg,急性热面容，形体消瘦，头面、胸腹部、四肢见弥漫性浸润性红斑，片状鳞屑，皮肤干燥，双上上肢及额头部分布针头至粟粒大小的黄白色浅在性脓疱，头发潮湿粘着成束，指趾浑浊肥厚变形，皮温增高。舌质绛红苔少，指纹青紫。实验室检查：血常规：WBC17X10 、N80.8%；肝功能、肾功能正常。

诊断：泛发性脓疱型银屑病。中医辨证：营血分证，治法：清热凉血解毒养阴。方药：水牛角30g、生地黄12g、赤芍6、丹皮6g、金银花6g  知母5g  淡竹叶5g、沙参6g 麦冬6g  西洋参10g 黄连1.5g  黄芩3g 栀子3g 黄柏3g。渗液多时，用青黛散麻油调搽，干燥脱屑时外搽湿润烧伤膏每日2次，经治疗28天后，皮疹脓疱已全部消失，皮肤颜色基本恢复正常。随访半年未复发。

1．4  结语

脓疱型银屑病属银屑病中一种少见类型，病程慢性周期性反复发作，对一般治疗效应不佳，根据银屑病的发病过程与温病的发展相似之处，运用卫气营血辨证理论指导其治疗，疗效肯定，值得借鉴。但是临床上要灵活运用，常不能孤僻地辨证，而要重视整体辨证：营血分辨证基础上参考卫气分辨证，透营转气，而不是单纯治疗卫证、气证、营证、血证。营、血分证在脓疱性银屑病的进行期、静止期、退行期均可见之，本病病程较长，反复的发热、红斑、脓疱、脱屑必定造成阴血耗伤，所以无论静止期和退行期都要固护阴液，“留得一分阴液，便多一分生机”。以清热解毒、益气养胃之法贯彻治疗的全过程，一切伤阴耗液的药物，都必须慎用或忌用，并分阶段进行内外合治 。银屑病根源于内，皮损显于外，在卫、气分证外擦青黛油膏，营、血分证外擦湿润烧伤膏，内外合治，可获痊愈。

参考文献：

[1] 王刚、高天文、刘玉峰，脓疱性银屑病分类进展 （J）中华皮肤科杂志2004. 37(3)184－185

[2] 杨柳.欧阳恒治疗泛发性脓疱性银屑病的临床经验(J)中医杂志1996.87(2)77－78