腺样体扁桃体肥大要不要切？

江逊3月13日
小儿科主任医师唐都医院

常有家长咨询，我们的孩子患了腺样体肥大，要不要手术切除？切了会不会对孩子生长发育造成影响？作为免疫器官，手术会不会损害孩子的免疫功能？同时，手术出血和麻醉意外也是许多临床医生和家长关心的焦点。

腺样体扁桃体切除术是最常见的儿科手术，多用于治疗严重腺样体肥大引起的睡眠呼吸紊乱、反复的扁桃体感染以及药物治疗无效的扁桃体炎和扁桃体肥大。由于腺样体肥大常合并扁桃体炎或扁桃体肥大，扁桃体多一并切除，所以称为腺样体扁桃体切除术。传统的手术主要为腺样体刮除术，目前多以全麻鼻内镜下腺样体切除术或射频消融术为主，具有创伤小、出血少和恢复快的优点。

扁桃体手术最早可以追朔到古罗马时期，据称当时直接用手指将发炎的扁桃体摘除。腺样体也叫咽扁桃体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-7岁时增殖最为旺盛，10岁以后逐渐萎缩。

腺样体常因反复的炎症刺激而发生病理性增生，从而引起鼻塞和张口呼吸的症状，尤其是夜间，严重时可出现睡眠呼吸紊乱，是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）最常见的病因之一。本病常见于儿童，多与扁桃体炎、扁桃体肥大合并存在。

儿童腺样体肥大可阻塞鼻咽部，引起中耳炎、鼻咽炎；由于长期张口呼吸，致使面骨发育异常，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，表情呆滞，即所谓的"腺样体面容"。夜间呼吸不畅，会使儿童长期缺氧，激素分泌失调，导致生长发育障碍。此外，患儿还可出现厌食和营养不良等全身症状。

随着年龄的增长，腺样体将逐渐萎缩，病情可得到缓解或完全消失。有的患儿常常伴有鼻咽炎，合理的抗生素治疗可改善鼻咽通气，临床症状也能得到减轻。如果保守治疗无效，应尽早手术切除腺样体。

咽喉部反复感染和睡眠呼吸紊乱是最常见的腺样体扁桃体切除的手术指征，其他指征还包括扁桃体增大导致的吞咽困难或声音改变、扁桃体周围脓肿、抗生素治疗无效的慢性扁桃体炎、肿瘤或扁桃体出血、反复链球菌感染引起的自身免疫性疾病以及慢性A组链球菌携带者。

儿童OSA的最主要病因是腺样体扁桃体肥大，特别是扁桃体正在生长期的儿童。未经治疗的儿童OSA会影响学习、生长发育和心血管健康。腺样体扁桃体切除术也是儿童OSA最常见的治疗方法，一项meta分析结果显示，术后OSA的缓解率约为58%。

对于轻中度的咽喉部感染，通常只需要对症和合理的抗生素处理，而不推荐手术治疗；严重且反复发作的咽喉部感染，手术切除能使患儿明显获益。手术的禁忌症包括，血液系统疾病、活动性感染以及未控制的系统性疾病，同时要考虑鄂咽部的功能不全。术后感染常会引起出血、口臭、发热、疼痛和切口愈合缓慢，因此推荐术前常规使用抗生素预防感染。

有报道显示儿童在腺样体扁桃体切除后引起了体重增加，对于本身发育迟缓的患儿，体重增加是有益的；而对于本来就超重或者肥胖的患儿，体重增加可能会增加肥胖症的风险。这可能是由于能量摄入增加、消耗减少、低氧血症缓解、生长激素分泌增加引起的。

扁桃体和腺样体作为淋巴组织，切除后是否会影响儿童的免疫力也是很多家长关心的问题。足够的证据显示腺样体扁桃体切除后儿童免疫球蛋白水平并未发生明显改变，免疫功能没有受到影响，也没有增加儿童感染风险。

总之，对于有反复腺样体扁桃体感染和存在OSA的患儿应该及早手术，4-10岁为手术最佳年龄，合并扁桃体中重度肿大者，应与扁桃体一并切除。保守治疗应该及时有效的控制鼻咽部感染和炎症，改善鼻腔通气，必要时可使用糖皮质激素类药物3-5天。鉴于腺样体可随年龄增加而逐渐萎缩，以及症状自发缓解的可能，对于年龄较小的患儿，手术治疗仍应该慎重选择