【骨关节炎】髋关节与腰椎的相互作用

临床上我们有时候可以看到很多下腰痛或者髋关节疼痛的病人反复就医，没有能够得到明确的诊断，长期症状不能缓解，我们看待疾病也需要看到身体各部分的关联。就生物力学系统而言，腰椎、髋、膝关节是一个生物力学单位的整体，相互之间关系密切，Steindler 等将此定义为闭合动力环， 骨与关节动力学活动影响着压应力、牵张力以及剪切力的分布，相互作用协调而平衡，能够使力学负荷有效分散，而肌肉失衡、姿势异常或者骨骼畸形等常会诱发甚至加重骨与关节的病变。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

什么是髋腰综合征？

髋腰综合征( hip-spine syndrome，HSS) 1983 年由Offierski 首次报道，主要阐述髋关节病理改变对脊柱矢状位序列的影响，继而引起的一系列临床综合征。髋关节和腰椎退行性疾病的患病率随着年龄的增长而增长，且经常同时发生，对于两个部位都出现临床症状时，如何对其进行诊断及治疗就成为骨科医师的难题。

髋腰综合征的分类？

HSS 分为3 种类型:

1. 简单型: 是指髋关节和腰椎都存在病理学改变，但仅有一处引起临床症状；

2. 继发型: 是指髋关节和腰椎的病理学改变之间存在联系，二者相互影响;

3．复杂型: 是指髋关节和腰椎都存在病理学改变，但临床症状的解剖部位不明确，需要进一步检查。

髋关节与腰椎病变是如何发生的？

1.炎性因子学说髋关节及腰椎间关节均为滑膜关节，也是人体重要的承重关节，因为骨内压力增高导致的关节退变、各种炎性因子作用等综合情况导致关节多发改变，最终导致关节内软骨的退行性变和继发骨质增生形成，造成患者关节活动障碍及疼痛，因此两者在病理生理学的发病机制上具有共通性。

2.氧自由基学说：一氧化氮是活泼的自由基分子，参与多种组织的代谢调节。研究证实关节炎软骨表达诱导型一氧化氮合酶mRNA并导致一氧化氮过量释放，而过量一氧化氮可增加胶原酶和金属蛋白酶的活性，抑制基质蛋白多糖的合成，增加Ⅱ型胶原的裂解，从而造成关节软骨的损伤。当关节出现缺损或炎症时，各种细胞因子及软骨降解产物释放，又能强烈刺激一氧化氮合酶mRNA表达，使一氧化氮水平升高，协同炎症因子加速骨关节炎进展。

3. 免疫学说：免疫学研究发现，骨性关节炎患者滑膜中有单核细胞浸润和淋巴细胞的聚积，浸润的单核细胞主要是CD3+T细胞。同时发现骨性关节炎患者滑膜中TH1细胞的浓度是TH2细胞浓度的5倍。在相关的实验研究中，有学者发现骨性关节炎患者关节液中IgA、IgM和IgC的含量下降且有补体C3沉着，因而导致关节易感染，形成难以治愈的滑膜炎。但也有学者发现经检测骨性关节炎患者血液中IgG的含量增加，认为免疫反应增强与骨关节炎的进展有相关性。

腰椎关节与髋关节病变的相互作用关系？

综合整体与局部，二者既是人体平衡的代偿机制，也是是髋腰综合征的发生发展过程，在代偿的过程中无疑加重了邻近单位的负荷，从而加速其退变，最终引起继发性病理改变。腰椎前凸角丢失后发生代偿，逐步的代偿方式可使得：

①骨盆后倾加重，髋关节过伸，正常的骨盆下肢力线改变，股骨头和髋臼接触面积明显减少。有研究发现，头臼覆盖率降低导致髋关节负重面减少，其表面的各种应力过于集中，单位面积内的压强增高造成关节面创伤。该创伤积少成多，逐渐加剧，在不断磨损与增生的过程中，加速了关节炎及股骨头坏死的发生。

②胸椎后凸减小，躯干总体前倾，随着躯干的前倾，腰背肌肉做功愈多，引起腰痛且加速了椎体的退变，尤其是腰椎的退变。

而髋骨性关节炎引起的屈髋屈膝，改变了正常的下肢力线，为恢复矢状位的平衡，其代偿过程为：

①骨盆后倾加重。

②通过骶骨与第5腰椎的作用使腰椎前凸减小。

其代偿的过程中由于力学改变，容易加速髋关节炎的进展，且引起腰椎的退变。

髋关节半脱位患者为保证髋臼对股骨头的覆盖率，出现代偿性骨盆前倾，腰椎前凸角增加，使腰椎小关节应力增加，加速腰椎小关节的退变，导致腰椎小关节炎，引起了下腰痛的发生。若进展到终末期，继发假臼形成，伴随股骨头从原始髋臼向新的更高的位置移位。这会导致关节挛缩的进展，而关节挛缩的骨性关节炎患者在站立位上会表现腰椎前凸显著增加。

因腰椎管狭窄引起的继发性髋关节炎也可导致骨盆前倾，骶骨倾斜角增大，腰椎前凸角也增大，最终加剧腰椎小关节退变甚至导致腰椎小关节半脱位。

髋腰综合征的表现和诊断？

完整的病史有助于提高对疾病的认知程度。下肢放射痛常继发于髋关节和( 或) 腰椎病理学改变。髋关节骨关节炎常可引起患者腹股沟区、臀部及下肢疼痛，有时还包括膝关节周围疼痛，还可能出现步态异常、腰椎矢状位序列改变及腰痛症状。髋关节外侧区域的疼痛常难以诊断，臀部放射痛可以引起，下腰痛伴下肢放射痛亦可以累及，其它致病因素还包括大转子滑囊炎、臀肌紧张综合征等。腰椎病理学改变和原发性髋关节骨关节炎都可以引起以上区域的疼痛。

腰椎管狭窄症的典型临床表现为：活动后出现间歇性跛行，并伴有腰部及下肢的疼痛，且活动后逐渐加重，休息后症状可以缓解。

髋关节骨关节炎患者在负重时可以诱发下肢疼痛，简单的物理检查有时也可以诱发疼痛，如髋关节内旋、外旋或进行下肢滚动试验时，其他特征性的表现有疼痛步态、髋关节活动范围减小、关节内旋活动受限明显等。

腰椎管狭窄症患者查体时往往无明显阳性体征，少数病例存在下肢放射痛、直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性，其他对诊断有意义的体征包括下肢腱反射减弱、特定神经根分布区域的感觉减退、闭目站立试验阳性或下肢肌肉萎缩无力。

就诊时可以做哪些影像学检查？

髋部不适患者初次就诊时可行普通X 线检查，髋关节骨关节炎的病理学改变包括股骨头及髋臼窝边缘骨赘增生、软骨下骨囊肿形成及关节间隙狭窄。

骨坏死或髋关节撞击综合征：引起的疼痛是髋关节骨关节炎的早期征兆。股骨头软骨下透亮带可以进展为股骨头塌陷，预示骨坏死可能。早期骨坏死的诊断只能通过MＲI来实现。髋关节撞击综合征在平片上可以表现为股骨头颈结合部前外侧骨赘增生、髋臼前方过度覆盖、髋臼后倾、髋内翻以及髋臼窝内陷，其髋臼上唇较易受累，MＲI 能清晰地显示其病理学改变。髋臼上唇撕裂常无临床症状，判断患者的临床症状与其是否有关需行MＲI 检查。同时，MＲI 在排除新发股骨颈骨折、骨盆骨折、感染性疾病及肿瘤引起的髋周疼痛方面有一定帮助。

疑似退变性腰椎管狭窄症者，需拍摄站立位前后位片、侧位片、动力位片，这些摄片可以观察脊柱序列的变化、稳定性以及椎间隙高度的变化。体格检查及影像学检查均提示脊柱存在病理学改变者，还需拍摄36 英寸脊柱全长片，了解是否存在代偿性弯曲。CT 及MＲI 检查可以了解脊髓和神经根受压情况，可以早期诊断无临床症状的腰椎管狭窄。

髋腰综合征的治疗如何？

明确引起临床症状的解剖部位后，可试行保守治疗，若保守治疗无效则考虑手术。

影像学检查存在明显的髋关节骨关节炎病理学改变者，还需先试行髋关节内注射麻醉药物，若疼痛缓解可考虑行THA，若疼痛无明显缓解，则需进一步检查。

不伴有髋关节屈曲挛缩畸形者，推荐行MＲI 或者CT 检查诊断退变性腰椎管狭窄。透视引导下硬膜腔外注射类固醇类药物，注射后症状缓解即可考虑行腰椎减压手术。

继发型HSS 患者腰椎与髋关节的病变相互影响、相互加重。合并腰椎管狭窄和髋关节屈曲挛缩畸形的患者，可先通过物理治疗或手术干预纠正髋关节屈曲畸形，因为恢复脊柱的矢状面平衡对于提高腰椎手术的预后有重要的积极影响。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！

致谢：感谢高福强、王强、甘泉等人的分享！

附注：图文部分来自网络，如涉及版权问题，请及时私信联系，图片版权归原作者所有。