甲状腺癌诊治要点（临床综述）

甲状腺癌的发病率近年来逐渐增加，但是死亡率却并未有明显升高。甲状腺癌的过度治疗也成为引人关注的话题，我们应当重视对病人实施合适的检查和合适的治疗措施。最近一篇发表在 Seminar 的综述对甲状腺癌的检查、治疗、随访等进行了概述。营口市中心医院血管外科王建国

甲状腺结节的评估

有以上临床特征的甲状腺结节，无需考虑超声结果和结节大小，可直接考虑细针穿刺活检。

结节较小并且没有以上征象的，可以随访。

除此以外，2015 年 ATA 指南推荐仅对直径大于 1 cm 的结节进行活检。

1. 根据结果选择治疗

2. 分子学诊断方法

区分未定性及滤泡状新生物或腺瘤的两种分子诊断方法包括基因突变分析和一个 167 基因表达分类。阳性突变对于甲状腺癌有很高的预测价值。相反 167 基因表达分类提供很强的阴性预测。

分化型甲状腺癌的治疗

1. 手术及放射碘治疗

2. 手术后管理

术后应尽快（1-3 个月）依据病理结果再次评估，根据 TNM 分期选择放射碘治疗或（和）TSH 抑制治疗。

TNM 分期可用来估计死亡率，对于只接受甲状腺切除或加用放射碘治疗残余癌的分化型甲状腺癌患者，术后复发风险的预测可参考图片。

3. 放射碘治疗

甲状腺全切术后，是否采取放射碘治疗取决于是否有去除残余甲状腺组织的需要。

放射碘可杀伤残余甲状腺细胞或身体其他部位的隐匿微小肿瘤灶，作为一个联合治疗方法，放射碘的副作用包括增加肿瘤的患病率等使得这种治疗曾经受到质疑。指南建议根据个体的风险选择使用最小的计量确保治疗有效。

放射碘可以用来发现对其敏感的有远处转移的患者，并且可用来作为治疗手段。然而这种人不占大多数。

4. TSH 抑制治疗

TSH 抑制显著降低了分化型甲状腺癌患者的复发率及死亡率。然而对于达到抑制作用的剂量依然不明确。高危患者中，将 TSH 浓度降低到小于 0.1mU/L 可以改善临床结果，但同样观察到少量降低（次正常的 TSH）同样可以改善。

TSH 引发的亚临床甲亢同样会导致骨质、心脏的损伤。所以必须依据个体慢性病以及复发的风险评估并发症与促癌的风险。

5. 随访期间个体风险再评估

术后 6～12 个月之中，个体风险需依据患者对治疗的反应进行修正。风险评估根据甲状腺球蛋白、颈部超声、以及其他检查结果进行分级。结果对于随访计划至关重要，因为 77% 的复发均在术后五年中被发现。

随访期间，个体风险及相应随访计划应不断更新，复发病例通常采用观察（对于小的无临床意义的病损）或区域性手术治疗。

甲状腺髓样癌的治疗

手术是唯一可能治愈的方法。

术前诊断为甲髓癌的患者都需接受颈部超声及肿瘤标记物（降钙素和癌胚抗原）的检查，以确定合适的手术方案。

确定是否为家族遗传，因为 2 型多发性内分泌肿瘤综合征的患者，可能合并有嗜铬细胞瘤和（或）甲旁亢等。如果有原发性甲旁亢，手术中需切除甲状腺旁腺。患有嗜铬细胞瘤的患者则需在甲状腺术前进行肾上腺的手术。

RET 突变患者的家庭成员应接受预防性甲状腺切除。

1. 术前肿瘤标志物

如果术前降钙素高于 146pmol/L，则需通过颈部、胸部 CT，肝脏 MRI，骨 MRI 等进一步评估是否有远处转移，若未发现，推荐全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫。只有在颈部超声怀疑且经 FNA 细胞学证实一侧为转移性病灶时才推荐行单侧清扫。

修订的 ATA 指南建议降钙素浓度高于 58mol/L 的单侧甲状腺髓样癌需采取对侧切除。

2. 术后的管理

积极密切随访。甲状腺激素替代治疗但不需要抑制 TSH。术后 3 个月以后需检测肿瘤标记物（降钙素和癌胚抗原），明确是否有残余。保守应用体外放射治疗，防止纤维化副作用影响再次手术。如有局部复发，应当通过是否侵袭重要周围组织和其他因素决定手术还是观察。

3. 术后肿瘤标志物

术后降钙素和癌胚抗原倍增时是能提供肿瘤进展情况及结局的指标。倍增时间小于 6 个月的患者总体存活率较低。

进展期分化型甲状腺癌和髓样癌的系统化治疗

1. 系统治疗

适用人群：进展期患者或危及到重要脏器、引发症状的患者。对放射性碘抵抗的分化型甲状腺癌患者。

2. 进展期分化型甲状腺癌的系统化治疗

近年来，此项研究进展巨大，美国食品药品监督管理局及欧洲药品管理局已经批准了两种激酶抑制剂：索拉菲尼和乐伐替尼。两项药物的 3 期临床实验均显示整体存活率并无显著提升；但在亚组分析中，年长（>65 岁）患者比年青（<= 65 岁）患者表现出显著的总存活率上升。

索拉菲尼和乐伐替尼的常见副作用为高血压，手足皮肤反应，腹泻，皮疹，疲乏，体重下降和口腔炎、TSH 浓度增高。后者分化型甲状腺癌患者需要特别注意。

3. 进展期甲状腺髓样癌系统化治疗

凡德他尼和卡博替尼均被美国和欧盟推荐用于治疗甲状腺髓样癌。目前为止，研究显示与安慰剂相比并不会提高生存率。但在 2015 年，有报道显示对于 RET M918 突变型患者，卡博替尼与对照组相比总存活率有显著统计学差异。

胃肠穿孔、瘘是罕见但严重的副作用。QT 间期延长是凡德他尼独有的不良反应，所以用药之前应评估，并使用药物减少它的发生。

未分化甲状腺癌的治疗

一旦确认甲状腺未分化癌，应马上对病人进行分期，纤维喉镜评估气道，快速制定并实施治疗计划。

原发病灶需要通过评估确定是否需要切除，需切除的患者切除后应立即使用体外放疗，最好应用放疗敏感药物，比如紫杉烷，联合铂或氨茴环霉素。对于不能切除原发病灶而又未发现远处转移的患者，往往推荐姑息性放化疗。

对于有远处转移的晚期患者，处理较为棘手。医生需要权衡控制原发肿瘤和转移之间的利弊。原发病灶突出的，应先使用放化疗。气道情况稳定的患者，可接受有细胞毒性药物的系统化疗，推荐加入临床试验。

靶向治疗是最新的研究成果。例如，BRAF 抑制剂用于 BRAFV600E 突变的未分化型甲状腺癌的治疗。一项针对选择性的 BRAF 抑制剂达拉非尼和 MEK 抑制剂曲美替尼的临床试验显示患者在逐渐好转。包括免疫治疗等多种方法在研究中，免疫治疗通常在开始后的数个月后才会诱发肿物发生退化，这就不适合于那些需要快速起效的病人。

患者及家庭成员应该了解到这种疾病的不良预后，还有患者的需求和愿望。对于一些临床表现的确恶劣或者是没有治疗诉求的患者，临终关怀是值得推荐的。