微创摘除肩部的骨钩，解除夜不能寐的痛苦

典型病例

       日前，62岁的患者王某来到上海交通大学附属第九人民医院骨科求诊。困扰她的是左侧肩关节的疼痛已经严重影响了她的睡眠。王某在一年前没有明显诱因下出现左肩的酸痛不适，尤其是在举臂过顶的时候特别明显。以后，疼痛逐渐加重，肩关节的活动也开始受到影响，不能举起上臂去取高处的物品，甚至无法穿衣。到了夜间，左肩的疼痛会加重，不小心变换体位，就会出现刀割一样的刺痛。到就医时，王某已经连续2个多月失眠，严重影响了生活质量，真是苦不堪言。

       医生给王某进行了仔细的体检，结合拍片和核磁共振检查，发现在王某的左肩肩峰下有个很尖锐的骨钩，每次做上举的动作，肩部的肌腱就会和骨钩碰撞，引起剧烈的疼痛。在临床上诊断为“肩峰撞击综合症”。明确了病因后，医生给王某进行了肩峰下间隙减压手术。仅仅通过3个分别长1cm的小切口，在肩关节镜的监视下顺利地摘除了这个骨钩。在手术的当晚，王某就觉得疼痛已经明显缓解，术后3天就能举臂过顶。王某终于又能睡上安稳觉了。

       肩部疼痛是一种常见的肌肉骨骼问题，终生患病率是人群的三分之一。肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是肩关节常见疾病之一，约占门诊以肩关节疼痛为主诉病人的44％～65％。Neer于1972年提出肩关节撞击综合征(impingement syndrome of the shoulder，ISS)的概念，当肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍。因其病理基础是肩峰下结构的病理异常，以后许多作者又称其为SIS。近二十年来，随着对解剖、病理及病因的不断认识及关节镜技术的不断提高，关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopic subacromial decompression，ASD)逐渐成为治疗该病的标准技术。

肩峰下间隙的解剖

       我们通常称的肩关节是由上臂肱骨头和肩胛骨的关节盂组成的盂肱关节，肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。在肩峰和肱骨头之间是有间隙的，里面有肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌腱长头(LHBT)等组织，其中肩袖有十分重要的功能，它是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉的肌腱组成的袖套一样的结构，在肩关节活动中，把肱骨头紧紧地压在肩盂上，提供稳定性。肩峰下空间的骨性距离是指肩峰与肱骨头(A-H)、锁骨外侧端与肱骨头之间(C-H)的最短距离，多数学者认为骨性距离狭窄在撞击综合征的发展中起很大的作用。正常A-H距离为10～15mm，小于l0mm可认为存在狭窄，小于5mm可认为存在严重的肩袖损伤。肩峰的形态分为三型：Ｉ型为平坦型，占17%；II型为弧形，占43%；III型为钩型，占43%，并观察到有肩袖完全破裂的标本中73%是III型肩峰，24%是II型肩峰。因此认为II、III型肩峰更易发生肩峰下撞击征。   所谓的肩峰下撞击综合征，就是指肩峰下间隙变狭窄后，肩关节在外展上举过程中，肱骨头及肩峰下间隙的组织和肩峰、喙肩韧带之间发生反复的磨擦和撞击，造成这些组织慢性炎症并出现疼痛。

肩峰撞击综合症的病因

       引起肩峰下撞击的病因可以有很多，比如先天性因素，一部分人的肩峰是扁平的，但有些人的肩峰先天就是弧形的或者钩形的，肩峰的前端比较尖锐，象个骨钩，这样在上肢上举的过程中就容易发生碰撞；退变性因素，随年龄的增长，肩袖发生退变，制约肱骨头上移的力量减弱，在肢体上举时，肱骨头会上移，和肩峰发生碰撞，慢慢刺激肩峰前缘产生骨刺，加重对肩袖的损伤；外伤性因素，一些从事肩部训练的运动员，如游泳、棒球、橄榄球等运动员。他们经常会进行过顶动作的训练，后期往往会有关节的过度松弛，导致关节的不稳定，从而发生撞击。以上这些因素导致的反复撞击，会出现肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌钙化性肌腱炎、肩袖退变撕裂等多种病理变化。患者会出现肩部逐渐加重的疼痛，和明显的肩关节活动障碍，生活质量严重下降。这些病症往往在临床上被笼统地诊断为肩袖损伤，而没有得到正确的治疗。

肩峰撞击综合症的病理损害

       根据受累组织的不同，肩峰撞击的病理损害可表现为肩峰下滑囊炎、冈上肌炎、冈上肌钙化、肩袖损伤和LHBT肌腱炎肌腱炎等。

       肩峰下滑囊炎：特有的组织学发现是其表面内衬细胞的增生和偶尔的纤维蛋白沉积。Kamkar等认为肩峰下滑囊炎症反应可以间接导致撞击的出现，滑囊炎症轻重程度往往与患者夜间痛症状及Hawkins征的出现呈正相关。

       肩袖钙化：肩峰撞击可引起肩袖缺血和退变，从而导致肩袖钙化，而肩袖钙化反过来又会引起或加重肩峰下撞击综合征。

       肩袖损伤：由于冈上肌止点约lcm处有一明显的血管区，在冈上肌肌腱发生退变前，血管区可出现明显缺血改变，乏血管区的退变、撞击征、外伤史、在肩袖撕裂病因中均起到重要作用。

       LHBT肌腱炎： Neer报告95%的LHBT肌腱炎是由肩峰撞击综合征引起的，它是肩峰撞击综合征的一个继发症状。Boileau等认为肩袖不同程度撕裂后，LHBT继发暴露于坚硬的喙肩弓而可引起肌腱炎出现。

肩峰撞击综合症分期

       Neer根据肩峰下组织的退变情况和肩袖的损伤程度，将肩峰撞击症分成三期：第一期，主要表现为出血和水肿，发生在25岁以下的患者。第二期，纤维化变性及肌腱炎，通常见于25～40岁患者，表现为活动后疼痛。第三期，病变继续发展，表现为肩袖完全或部分破裂，主要见于40岁以上的患者。