妊娠与甲状腺疾病

甲状腺疾病好发于女性，尤其是生育年龄的妇女。甲状腺功能的异常会影响经期及受孕，妊娠期间若有甲状腺功能异常，将可能对怀孕过程，胎儿的发育存活、甚至小孩以后的身心发展产生影响。.因此育龄妇女甲状腺疾病值得重视.连云港市第一人民医院内分泌科尹冬

一　正常妊娠期间甲状腺的生理改变:

(1)肾脏对碘的清除率增加，在碘缺乏地区，可引发妊娠甲状腺肿。(2)血中甲状腺结合球蛋白(TBG)增多，致使血清总甲状腺素(TT4)和总三碘甲状腺原氨酸(TT3)增多，但游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)正常。(3)妊娠的最初3个月人绒毛膜促性腺激素增加，孕妇血中的FT4轻度升高，促甲状腺素(TSH)相应减低。

在孕 10 周 时胎儿的甲状腺组织出现，约在孕12周时下丘脑开始有功能。胎盘屏障可让小量的甲状腺激素通过。此外，碘、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)及抗甲状腺药物也可通过胎盘。

妊娠 本 身 对甲亢也有影响，不少已经缓解或减轻的甲亢患者，妊娠后病情再度出现或加重;由于母体于妊娠期间免疫活性减低，少数患者在妊娠期间，原有的甲亢可能自然减轻或好转，而在分娩以后，甲亢的病情加重或再现。

二　妊娠与甲亢

妊娠期间甲亢的诊断有时有一定困难，孕期一些生理变化易与甲亢的症状混淆。且妊娠期甲状腺结合球蛋白明显增高，导致血清总T4可增加30%～50%，而妊娠时绒毛膜促性腺激素增高对TSH有抑制作用，因此判断甲状腺功能必须根据血清中FT3，FT4水平。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应考虑甲亢，如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb 或TsAb阳性，可诊断为Graves病。

未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。

所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕;如果患者正在接受ATD治疗，血清TT3或FT3,TT4或FT4达到达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕，如果患者为妊娠期间发现甲亢，如患者选择继续妊娠，则首选ATD 治疗，或者在妊娠4一6个月期间手术治疗。

抗 甲 状 腺药物(ATD)主要有甲巯咪唑(MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU) 。妊娠期甲亢优先选择PTU，MMI 可作为第二线药物。ATD 治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限，避免ATD 通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量PTU50一100 mg/次，每日3次口服或MMl l0一20mg，每日1次：监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2一4周检查甲状腺功能，以后延长至4一6周。妊娠期间不主张合井使用L一T4，如果ATD 治疗效果不佳、对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需耍大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4一6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产和早产。β受体阻断剂如普奈洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿官内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎用。

哺 乳 期 的ATD治疗:近20 年的研究表明，哺乳期应用ATD对后代是安全的，使用PTU150 mg/d或MMI 10m/d对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能;母亲应该在哺乳完毕后服用ATD，之后要间隔3一4小时再进行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选。

妊娠期和哺乳期妇女禁用I-131治疗甲亢。育龄妇女在行I-131治疗前一定确定未孕。如果选择I-131治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。

三　妊 娠 与甲减

临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响备受关注。在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍。

妊娠 期 间 由于受多种因素的影响，TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。一般认为在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30%一50%，目前国际上部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期FT4波动较大，国际上推荐应用了TT4评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间TT4浓度增加，大约为非妊娠时正常值的1.5倍。

治疗 : 妊娠前已经确诊的甲减，需要调整L一T4剂量，使血清TSH达到正常值范围内，再考虑怀孕。妊娠期间，L一T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%一50%。既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L一T4治疗，目的是使血清TSH尽快达到妊娠期特异的正常值范围。达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)。每2一4周测定1次TSH、FT4、TT4、，根据监测结果，调整L一T4剂量。TSH达标以后，每6一8周监测1次TSH、FT4和TT4。

美国 临 床 内分泌医师学会主张对妊娠妇女进行TSH常规筛查，以便及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。育龄妇女亚临床甲减的患病率5%左右。甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者;甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者;有自身免疫性疾病个人史和家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等。要加强对已患甲减育龄妇女的教育，让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响。