肝硬化患者，能运动吗？

为什么要运动？
传统上，人们认为慢性肝病患者应该“静养”，以减少能量消耗、减轻肝脏负担。但近年来这一观念受到了挑战。在美国运动医学会(ACSM)针对慢性病的指南中，运动训练是关键推荐意见。这一方面肝病领域远远落后于其他慢性病，但现在美国肝脏病学会（AASLD）的在线教学课程中，便推荐肝硬化患者接受个体化的训练干预。
总体而言，肝硬化患者的体育活动处于什么水平呢？除睡眠以外，76%的时间处于久坐状态。而研究发现，久坐时间的长短与心血管疾病、肿瘤、运动系统疾病和代谢性疾病等等有直接关系。长期缺乏运动会导致心血管功能与储备下降、体力下降、骨骼肌量减少、肌力和生活质量下降。总而言之，越不运动，体力就越差，形成恶性循环，又会增加罹患其他疾病的风险。
肝硬化患者中22%-62%有肌少症，即骨骼肌减少症,主要表现为骨骼肌质量减少、肌力减退。有研究显示这些患者的住院费用较其他患者增加1倍，而且肝移植后感染风险增加、住院时间延长，死亡的风险也更高。一项大型研究对等待肝移植的肝硬化患者进行了评估，结果显示其心肺功能相当于静坐状态下的80岁女性。在同龄、相似肝功能状态下，运动有氧耐力越低，死亡风险越高。
运动有什么好处？
总体而言，运动能有效改善抑郁、焦虑等负面情绪，增加大脑供血、延缓认知功能的衰退。通过运动能改善代谢状态，减轻、逆转胰岛素抵抗，从而减轻肝脏脂肪变，降低门静脉压力。运动能显著改善心血管和肺的功能，并提高骨密度与骨骼肌的质与量。特别是有多个研究证实，运动能降低肝病失代偿事件。因此，运动能从各方面改善生活质量。
运动安全吗？
在制订运动计划前，应该首先在三方面进行评估：
肝硬化相关安全事项
肝功能不佳者（MELD＞20分），应遵循个体化原则，量力而为。
2015年的BavenoⅥ共识推荐所有Fibroscan评分≥20kPa或PLT≤150000/L的肝硬化患者筛查上消化道静脉曲张。如果有高危静脉曲张或既往有出血史，则应启动一级/二级预防。
其他肝硬化相关问题都不是低强度运动的绝对禁忌症，但大量腹水、下肢水肿、肝性脑病对锻炼的效果、耐受性及依从性有影响，需要作相应调整。肝性脑病（HE）患者能否乐于参与、理解、遵从指导是个问题，但不需要在运动开始前常规进行HE筛查。有HE者需等待患者神志恢复后，最好在护理人员看护下运动。有腹水的患者可以先行治疗，待腹水减至少量或不影响身体平衡能力时逐步增加运动项目与强度。贫血（Hb＜8.0g/dl）或血小板减少（＜20,000/μl）的患者应尽量避免跌倒或创伤。糖尿病患者应在运动前后都检测血糖。
心肺功能
有下列情况者应接受全面评估，并由专业医师判断是否能耐受运动：有活动后胸闷、无明显诱因出现的呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、下肢跛行、有心脏杂音等表现者，有下列既往或现病史者：心肌梗塞、心脏手术、心导管插入术、冠状动脉血管成形术、心脏除颤器植入术、心律失常、心瓣膜病、心功能衰竭、心脏移植、先天性心脏病、糖尿病、肾病。
考虑到心血管危险因素在人群中的普遍性及其与不良事件的低相关性，指南不再要求强制性对存在2个以上高危（如男性＞45岁，女性＞55岁，高脂血症，高血压，吸烟，早期冠脉疾病家族史（一级亲属男性＜55岁，女性＜65岁））因素的患者进行心脏检查。最近的ACSM指南推荐给开始中等强度活动及有心血管或代谢性疾病、肾病的症状、体征、病史者实行“体检合格证”制度，由临床医师进行评估。ACSM定义的中等强度为40-59%的心率储备，VO2储备3.0-5.9METs，运动强度可以导致明显的呼吸心率加快。大多数专家同意不剧烈的体育活动（不超过快走）不需要先获得“体检合格证”。
全身健康状况
心率>100或<50次/分；收缩压>160或<85mmHg、舒张压>110或<50mmHg；血氧饱和度<92%者，需要相关专科的专业评估，明确是否能耐受运动。
应询问患者是否存在限制其日常生活的运动性症状，有助于发现一些需要对体育活动作调整的情况（如肌肉痉挛、跛行、关节痛/活动障碍）。基线评估时应注意观察跌倒风险（如站立不稳、震颤、需要靠着椅子或墙壁站立，既往多次跌倒史，平时使用拐杖或助步车，自述怕跌倒等）。有跌倒高风险者应安排有保护的运动（如坐着的活动，可以扶着站立的活动），理想情况下有护理人员陪同。多样化运动可以减少老年患者的跌倒风险。
如何运动？
最重要的一点：从低水平开始，慢慢增加，时刻注意患者的症状。
根据患者的特点与需求制定运动方案并定期评估。方案应遵循FITT原则：Frequency,Intensity,Time,Typeofexercise.
耐力训练：
频率：开始时4天/周，最终每天进行。
强度：以感觉尽力程度评级表5-6分为标准，强度控制在训练中能够随意说话的水平。
时间：开始时走路1分钟，休息1分钟，重复进行5分钟。逐渐增加行走时间、减少休息，达到每节40分钟。目标：每周150分钟。
种类：室内或户外行走以提高机体功能。可以选择其他活动（如骑脚踏车、椭圆机）。
抗阻训练：
频率：每周2次或以上。
强度：确保训练能遍及目标肌肉，每10-15次休息一下。如果经3轮后仍觉轻松，增加强度。
时间：将全身肌肉分为7大群，每节作3-4种动作，每个动作重复10-15次（一组）。目标：每天完成7种动作，每个动作作3组。
种类：举重训练或功能强化训练。
柔韧与平衡训练：
频率：每周2次或以上。
强度：伸展至自觉紧绷或轻度不适。
时间：3次一组，拉伸动作可以持续30-60秒。目标：每组3次（5-10分钟）。
种类：训练目标是大肌肉。
鼓励非运动性活动消耗（NEAT），这类活动持续、强度低，可以鼓励患者利用各种机会在日常生活中力所能及地活动身体，逐步提高身体机能。例如：将车停在商店外10分钟路程处，边看电视边踱步，自己洗碗，不搭电梯。
运动方案：热身（5-10min），耐力 抗阻运动（20-60min，严重失代偿期患者可以中间休息，逐渐进展到连续运动），放松（包括柔韧与平衡训练，5-10min）。
别忘了营养补充
睡前或半夜补充20-40g蛋白质，50g复合式碳水化合物。
根据运动量补充热量。健康人推荐每3-4小时补充蛋白质以促进组织修复与肌肉蛋白质合成。肝硬化患者由于糖原储存不足，建议在运动前/后补充250-300kcal热量，另有专家建议日常膳食摄入量增加30%。
总之，让肝硬化患者动起来，从心理、生理方面获得改善，能大大提高生活质量，延长寿命。