怎样管理风湿病

主讲人：北京大学人民医院风湿免疫科主任 栗占国

风湿免疫病是一类影响多个系统和器官的全身性疾病，包括系统性风湿免疫病、各类关节炎及多种少见病和罕见病。临沂市人民医院风湿免疫科张振春

风湿免疫病是医院内科中最常见的一类疑难病

风湿免疫病常引起误诊和漏诊，应引起医生和患者的注意。

风湿免疫病的主要类别

系统性风湿免疫病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎和皮肌炎、硬皮病、白塞氏病、风湿热、混合型结缔组织病、成人Still病、抗磷脂综合症、重叠综合症、未分化结缔组织病、系统性血管炎。

各类关节炎和关节病：幼年性关节炎、各类原因未明的关节炎、痛风和高尿酸血症、骨关节炎、骨质增生、老年性关节炎、退行性关节病、未分化结缔组织病、反应性关节炎、莱特综合症、链球菌感染后关节炎、血清阴性脊柱关节病、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、感染性关节炎、病毒性关节炎、类风湿关节炎。

疑难及少见风湿病：结节病、红斑肢痛症（Charcot） 关节病、POEMS、反复型风湿症、Sweet病、变应性肉芽肿性血管炎、魏格纳肉芽肿、新生儿狼疮综合症、Wiber-Chris-tian综合征。

软组织风湿病：纤维肌痛综合征、风湿性多痛、纤维肌炎、遗传性结缔组织病等。

其他：原因不明的长期发热、免疫低下。

管理干燥综合征三要点

需要纠正的认识误区

目前国内外医师对于干燥综合征的主要认识误区为：这种病无法治疗或无需治疗。实际上，干燥综合征不是不能治疗，采取科学的方法进行治疗可以达到长期缓解，预防或减少肝脏、肺脏及肾脏受累，阻止腺外器官等并发症发生。然而，由于长期坐等病情发展，不少患者的病情日趋严重，以致最终出现肺间质纤维化、高球蛋白血症、全血细胞降低以及肝、肾功能受损等。所以，医生应纠正上述错误观念，对干燥综合征患者进行积极的管理和治疗。

掌握患者的主要表现

当社区居民出现以下表现是，社区医生应高度怀疑其为干燥综合征，并积极建议其及时到上级医院诊治：

口干 口干、舌干、舌体干裂及镜面舌，说话及进食固体食物时需喝水，反复发生口腔溃疡和腮腺、颌下腺肿大等。

眼干 眼干、畏光、泪少、异物感，甚至无泪，眼内眦常有丝状分泌物。常发生眼炎。

其他表现 鼻腔、咽喉及气管干燥；胃酸减少，萎缩性胃炎，亚临床型胰腺炎；皮肤及阴道干燥。

督促患者正确治疗

治疗要点 干燥综合征的病理基础是B细胞功能亢进，由此而导致抗体产生过多，引起淋巴细胞浸润各种外分泌腺（如泪腺、舌下腺、颌下腺等），损伤肺脏和肝脏，甚至发生淋巴瘤。因此，除对症治疗外，关键是要抑制过于亢进的免疫反应。

用药原则 即遵循个体化治疗原则：1.对轻症患者可选用羟氯喹、白芍总苷及其他温和的植物药治疗。2.中重度患者应给予硫唑嘌呤、环孢素、来氟米特等，严重内脏受累者可考虑使用环磷酰胺。3.规范使用激素。症状明显者可给予小剂量激素（但应注意及时减量），并加用适量免疫抑制剂。4.对症治疗，如用玻璃酸钠眼液滴眼，不仅能缓解眼部不适，还能预防干燥性角结膜炎等。对自身抗体多切对内科治疗反应不良者，可考虑进行免疫吸附血浆置换。

强直性脊柱炎管理三步骤

怎样识别强直性脊柱炎

近期的研究提示，强直性脊柱炎患者的男女之比为2:1~3:1；女性发病缓慢，症状不典型，病情较轻。当出现以下表现时，应怀疑强制性脊柱炎的可能：

1.腰背部或骶髂部出现间断的疼痛和（或）发僵，晨起时僵硬明显；随着病情发展，夜间疼痛加重，翻身困难。以后发展为持续性疼痛和发僵。2.不对称的下肢大关节炎或单关节炎，其中以膝、髋、踝和肩关节常见。3.肌腱末端炎较常见，如跖底筋膜炎和跟腱炎，表现为足跟痛或足底刺痛。4.臀部或髋关节痛。5.结膜炎。6.骶髂关节和椎旁肌肉压痛阳性，脊柱某个方向运动受限。7.胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。

对出现上述症状的社区居民，应督促其及时到上级医院的风湿科诊治。

如何做到早诊断

强制性脊柱炎往往在出现临床症状5~10年才得以诊断。其主要原因是作为诊断标准关键条件的骶髂关节炎症出现较晚。因此，很有必要在未出现放射学骶髂关节炎时即得到早期诊断。

根据2005年提出的标准，满足炎性背痛和以下条件中3项者，90%以上的患者可能为强制性脊柱炎：1.前色素膜炎。2.肌腱端炎。3.外周关节炎。4.多NSAIDs良好的治疗反应。5.急性期反应物（CRP）增加。6.SpA阳性家族史。7.HLA-B27阳性。8.MRI显示骶髂关节急性炎症损伤。

炎性背痛是诊断强直性脊柱炎的主要症状，若有下列5项标准中的4项，即可考虑炎性背痛：1.背痛发生于40岁以前。2.隐匿性发病。3.至少持续3个月。4.有晨僵。5.运动后可改善。

督促患者坚持正确治疗

治疗强直性脊柱炎的药物主要包括：

1.非甾体类抗炎药。此类药物具有消炎止痛、减轻晨僵及肌腱痉挛的作用。其作用较快，主要用于缓解症状。应用这类药物是应强调个体化，避免两种药物以上的合用，以减少不良反应。目前常用药物为双氯芬酸、舒林酸及塞来昔布等，常见的不良反应是胃肠道反应、皮疹和肾脏损害等。

2.慢作用药物。主要用于控制病情的活动和发展。常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹等。其他药物为金制剂、青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、反应停等。目前主张联合应用慢作用药物，其效果较好。常见的不良反应为胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、口腔炎、血象改变、肝肾功能损害等，

3.肾上腺皮质激素。一般在下列情况下可考虑使用：①合并有急性眼部病变，如虹膜炎、葡萄膜炎，可以滴眼和口服。②使用非甾体类抗炎药治疗无效时，可小剂量口服或局部注射糖皮质激素。

重视骨关节炎系统性防治

骨关节炎是一种慢性、退行性关节病，多表现为手指关节、膝、髋和颈、腰椎关节疼痛、活动受限和关节变形。在我国，目前中老年骨关节炎患者约有3000万，差不多相当于两个北京市的人口。可见，骨关节炎的防治何等重要。

了解骨关节炎的病因

年龄因素 随着人口的老龄化，骨关节炎的患病率明显增加，年龄越大发病率越高。45岁以上人群的患病率为10%左右，而60岁以上人群的患病率可达40% - 60%。

体重因素 骨关节炎还与体重密切相关，越胖的人越容易得病。

负重因素 某些职业劳动和长期关节负重不平衡等因素均可能诱发骨关节炎。

内分泌因素 女性更年期体内雌激素水平减少，也是导致本病发生的重要因素。

怎样发现骨关节炎患者

症状 1.患者多为45岁以上的中老年人，发生骨关节炎的关节以膝、髋关节较为常见。2.关节疼痛的特点为：早期为轻至中度间歇性钝痛，活动后加重，休息后可以缓解。患者可因一过性的滑膜炎导致关节肿胀，晨僵时间短，还可出现手麻、坐骨神经痛、头晕等神经及血管受压的表现。以后发展为持续性，甚至撕裂样或针刺样疼痛。严重时休息后也不能缓解，夜间疼痛加剧。晨起或久坐后常感觉关节活动不自如、比较僵硬，就像被粘在一起，或都厚可很快恢复，一般不超过30分钟。

体征 可见骨性肥大（如赫伯登结节、布夏尔结节等），关节活动障碍及畸形，可听及骨擦音及骨擦感。

掌握防治要点

1.教育并引导居民及患者减轻体重，以减轻关节负担。

2.教育并引导患者避免过度活动和关节负重。因为过度运动会加重关节损伤，所以，患者应：①适当减少走路，以活动后没有疼痛不是感觉为度。关节疼痛明显者应减低锻炼的强度，缩短锻炼的时间。②注意关节保暖。

3.治疗需因人而异。①对症状较轻者，可使用外用药及接受物理治疗，以消除疼痛，恢复关节功能。②症状较重者需进行理疗、按摩等物理治疗外，可使用药物治疗（主要为控制症状和改善病情药物两类）。③对于关节功能明显障碍和有明显关节畸形者，经规范、正确的内科治疗后仍不能改善时，可采取外科治疗。

类风湿关节炎这样管

认识其危害和发病特点

类风湿关节炎（RA）是一种以慢性进行性关节病变为主的自身免疫性疾病，以双手指小关节，腕、肘、膝、踝和足关节发生病变最为常见。患者可伴有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可有多种自身抗体。如果不加以正确治疗，病情反复发作和迁延可致关节畸形及功能丧失。

其发病特点为：

1.好发于20-60岁，以生育期女性多见。

2.病程为慢性。

3.腕、掌指、近端关节等多关节有对称性肿痛。

4.有晨僵现象。

5.可出现皮下结节。

6.血液检查类风湿因子为阳性结果。

7.手部X线片有关节病变。

掌握治疗关键

1.诊断明确就用药。实践证明，RA的治疗应坚持早期治疗。RA的治疗原则为：早起治疗、联合用药及个体化方案。

2.联合用药效果好。联合用药是指既要给予非甾体抗炎药等药物缓解关节肿痛及全身症状，又要及时加用慢作用抗风湿药，以便从根本上使患者的关节病变减缓或停止。尽管少数轻症病人单用一种慢作用抗风湿药就可能有效，但多数类风湿关节炎都需要同时应用两种或两种以上的慢作用抗风湿药才能使病情得到控制。而且研究证实，联合用药的治疗效果明显优于单一用药，且其药物不良发生率也没有明显增加。因此，在这一避免药物不良反应的同时，患者应接受足量、足疗程的慢作用抗风湿药联合治疗。

3.坚持个体化原则。在药物治疗上要特别注意患者的个体差异；对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者，应给予二联或三联慢作用抗风湿药；对年轻的患者应避免使用雷公藤；对于经正规慢作用抗风湿药治疗无效的难治性患者，可采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗；对于关节腔积液者应及时给予穿刺抽液和关节腔内注射治疗，但应注意用药次数不可过多。

在治疗上还应根据患者的病情程度、有无伴随疾病以及肝、肾功能等，选择双氯芬酸、尼美舒利或塞来昔布等非甾体类抗炎药，而不应每位患者都是用同一种药物。当患者病情改善是应将药物减量，争取以较小的剂量予以治疗。同时，还应注意根据每一种非甾体抗炎药的特点并结合患者的个体差异用药。

慢作用抗风湿药可阻止RA患者滑膜病变进展，若应用得当，可使大多数患者的病情完全缓解。这类药物包括甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特及青霉胺等。大量的临床研究证明，慢作用抗风湿药联合应用可使大部分重症患者的病情得到控制。对于轻症或早期患者，则可考虑单独使用一种慢作用抗风湿药。

4.切忌乱用激素。激素并非RA的首选药物，而且多数RA患者也不需要激素治疗。一般来说，正确使用非甾体抗炎药并联合慢作用抗风湿药，可使大多数患者的病情得到控制。只有少数患者在非甾体抗炎药疗效欠佳或不能耐受，作为过渡治疗时才需要考虑使用激素。而且即使患者具有使用激素的适应症，也应尽可能使用小剂量，并尽快减量或停用。在部分患者出现反复关节腔积液时，原则上可采用关节腔内注射曲安奈德等，但两次注射间隔不应少于3个月。

防治SLE要规范

认识系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮的危害 系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性自身免疫病，可累及全身各个系统和脏器，肾衰、感染及中枢神经系统损伤这种疾病的主要死因。

常见症状 1.发热、发力、体重减轻。2.面部红斑及各种皮疹，日晒后发生皮肤过敏。3.脱发。4.反复发生口腔溃疡。5.关节痛、肌痛、肌无力。6.胸闷、气促、干咳。7.精神障碍、癫痫发作、偏瘫等。8.肢端遇冷由白变紫而后发红。9.鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜等。10.肝脾淋巴结肿大。

相关检查 1.血常规、尿常规。2.多种自身抗体（ANA、dsDNA、ENA、AnuA、AHA、mDNA、ACL、RF、抗Hu、PCNA等）阳性。3.补体降低，免疫球蛋白升高。4.狼疮带试验阳性。5.肾活检呈狼疮样病变。6.X线、CT和B超检查。

治疗目标 理念和原则

治疗目标 SLE病情长期缓解临床症状消失，各项化验指标长期稳定或维持在正常范围，激素和免疫抑制剂维持在最小剂量或完全停用，是风湿科医师的治疗目标。社区医师也应对此有所了解，以便病人回到社区后及时督促病人。

治疗理念 无论患者病情轻重，治疗上均应从整体理念出发，注意药物治疗与非药物治疗两个方面。药物治疗应针对原发病、合并症与药物所致的不良反应，同时要重视患者非药物治疗。

治疗原则 即根据病情选择治疗方案

1.个体化原则。SLE起病形式不同，临床表现多种多样，所以，不同患者用药选择存在差异。重症患者需要应用免疫抑制剂或HCQ等药物，并定期随访。因为长期使用免疫抑制剂可能出现血象、肝功能、肾功能等不良反应。发生轻度不良反应者可在密切监察和保护肝肾的同时继续接受治疗，不良反应进行性加重或严重者应立即停药，改变治疗方案。

2.重视外用药物的作用。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等外用药物已分别进入临床应用或临床研究阶段，不仅取得了较好的疗效，也未见特殊不良反应报道，是治疗SLE局部皮疹的首选药物。而糖皮质激素软膏或双击可引起用药部位皮肤萎缩、色组沉着和毛细血管扩张等不良反应，目前正逐渐被新型药物取代。

3.减少不良反应。长期接受糖皮质激素治疗的SLE患者（尤其是绝经后患者）需长期补钙和服用VD，并口服阿伦磷酸盐，以预防骨质疏松。据研究，雌激素替代治疗可明显改善绝经后SLE患者并发骨质疏松，但目前尚缺乏国际标准。

4.缓解和稳定期的用药原则。根据病情，逐渐减少激素或免疫抑制剂的剂量或延长用药间期，是疾病缓解和长期稳定的用药原则。因此，获得临床缓解的SLE患者除仍需要坚持服药外，更要注意定期复查。

痛风管理三要点

发现和督促患者及时就诊

当医生发现社区居民出现以下症状时，应督促其及时就诊：

1.45对以上男性（女性较少）。

2.有饮酒、喜吃肉食和海鲜习惯。

3.首发疼痛部位多为第一跖趾关节，下肢关节受累多余上肢。

4.常于夜间骤然疼痛，且剧烈难忍。

5.再次发作多为单关节或多关节交替发作。

6.疼痛可有自限性。即便不治疗，经过1周左右疼痛也可自行缓解，但反复发作，间歇期能完全恢复正常。