关于主动脉瓣狭窄的外科手术治疗

哪些原因可以引起主动脉瓣狭窄？

    病变原因包括：老年性（>65岁）主动脉瓣退行性病变所致的主动脉瓣钙化，先天性主动脉瓣二瓣化畸形，以及风湿性病变等。北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨

主动脉瓣狭窄需要做哪些检查？

常规检查包括：心电图、胸部正侧位X线片、心脏彩超和相应的血液化验。

l       如果主动脉瓣开口面积＜1.0cm2，平均跨瓣压差＞40mmHg就可以诊断主动脉瓣重度狭窄。

l       对于开口面积＜1.0cm2，但平均跨瓣压差不到40mmHg的患者，可以做小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图检查。如果用药后开口面积仍然小于1.0cm2，但跨瓣压差大于40mmHg的患者，可以确诊为真性主动脉瓣重度狭窄；如果用药后开口面积显著增加，但跨瓣压差增加不多的患者，可以认定为假性主动脉瓣重度狭窄，也就是说该患者主动脉瓣狭窄不到重度。

l       对于休息状态没有症状的患者，可以通过运动负荷检查，看看患者是否会有相关症状出现。

l       如果主动脉根部有扩张性改变，还需要做主动脉CT或磁共振检查；

l       年龄大于50岁患者，需要做冠脉造影检查。

l       如果患者不能做常规主动脉瓣替换手术，需要做介入瓣膜植入术，术前需要常规做主动脉根部CT检查。

l       对于没有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，建议常规检查心钠肽（BNP），BNP显著增高预示患者病情重，心功能比较差，预后不太好，需要积极手术治疗。

主动脉瓣狭窄病变发展速度怎么样？

    对于重度主动脉瓣狭窄患者，如果出现胸闷、气短、心前区疼痛或头晕症状，患者发生猝死的可能性会显著增加；如果不及时手术治疗，5年的生存率仅为15%-50%。

    没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，出现心源性意外的可能性比较小，一般低于1%/每年。

    如果患者有以下情况，发生心源性风险的可能性会增加：

l       年龄较大，有动脉硬化相关风险；

l       心脏超声心动图提示瓣膜钙化严重，跨瓣压差巨大，左室EF值较低，血流动力学不稳定，活动后压差增加显著，左心室显著增厚以及心室收缩、舒张功能异常；

l       运动负荷检查出现症状，或者血压反应异常，或者心电图ST段压低情况；

l       BNP检查结果显著增高。

主动脉瓣狭窄严重到什么程度需要积极手术治疗？

l       对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，应该积极换瓣手术治疗（Ⅰ类推荐）

l       对于没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，如果左心室的EF值低于50%，也需要积极手术治疗（Ⅰ类推荐）

l       对于没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，运动负荷试验检查时出现相关症状，需要积极手术治疗（Ⅰ类推荐）

l       对于搭桥或其他瓣膜替换患者，如果主动脉瓣病变是重度狭窄，需要积极同期换瓣手术（Ⅰ类推荐）

l       对于没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，运动负荷试验检查时出现血压下降，需要换瓣手术治疗（Ⅱa类推荐）

l       对于搭桥或其他瓣膜替换患者，如果主动脉瓣病变是中度狭窄，需要同期换瓣手术（Ⅱa类推荐）

l       对于有症状患者，主动脉瓣跨瓣压差低于40mmHg，左心室EF值正常，但经过仔细检查确定为重度狭窄患者，需要换瓣手术治疗（Ⅱa类推荐）

l       对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，跨瓣压差低于40mmHg，同时左心室EF值低于正常，如果证明心室功能储备良好的应该手术治疗（Ⅱa类推荐）

l       对于没有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，LVEF值正常，运动负荷检查无异常，手术风险不大，同时发现跨瓣流速大于5.5m/s或钙化严重，压差每年增加0.3m/s的患者，需要手术治疗（Ⅱa类推荐）

l       对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，跨瓣压差低于40mmHg，同时左心室EF值低于正常，心室功能储备较差的患者，或许需要手术治疗（Ⅱb类推荐）

l       对于没有症状的重度主动脉瓣狭窄，LVEF值正常，运动负荷检查无异常，手术风险不大的患者，如果检查发现BNP显著增高，或者运动后平均跨瓣压差增加20mmHg以上，或者左心室显著增生患者，或许需要手术治疗（Ⅱb类推荐）

主动脉瓣狭窄换瓣治疗效果如何？

    成功的主动脉瓣替换手术会显著改善患者的生活质量，提供远期生存率，特别是老年患者。

    关于手术风险：小于70岁的单纯主动脉瓣替换手术死亡率在1-3%之间，大于70岁的高龄患者死亡率在4-8%左右。

    有下列因素会增加患者手术死亡率：高龄（>70岁），女性患者，合并有其他器官疾病，左心室EF值低于50%，有肺动脉高压，需要同时做搭桥手术，以及再次做心脏手术患者。

    主动脉瓣球囊扩张仅适用于儿童患者，不适用于成年人，原因包括：治疗效果不好，并发症发生率高（>10%），多数患者半年到一年就会再次狭窄和恶化，并且不能提高患者的中-远期生存率。

主动脉瓣狭窄用什么药物治疗？

   对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者建议尽早手术治疗，因为药物治疗基本无效。

   对于等待手术治疗的心功能不全患者，可以应用地高辛、利尿药、ACEI或ARB类药物对症治疗。

主动脉瓣狭窄患者怎么随诊？

    对于重度主动脉瓣狭窄患者，发现病情早期需要每6个月做一次心脏彩超检查；

    对于主动脉瓣中度狭窄患者，可以每年做一次心脏彩超检查；

    对于年轻的轻度主动脉瓣狭窄患者，可以每2-3年做一次心脏彩超检查。