牙龈瘤

牙龈瘤（epulis）是指发生于牙龈的局限性反应性增生性病变，可能来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织。对于牙龈瘤分类和命名，国内不同书籍中的观点不尽一致。《口腔组织病理学》教材第7版中，组织病理学上牙龈瘤将分为3型，即纤维性龈瘤（fibrous epulis）、血管性龈瘤（vascular epulis）和巨细胞性龈瘤（giant cell epulis）。肉芽肿性龈瘤（granulomatous epulis）和血管性龈瘤在组织学上非常相似，难以区分，合并为一种类型。国外口腔病理书籍常将牙龈瘤这一临床名词下常见的各种病变分开介绍，包括外周性纤维瘤（peripheral fibroma）、外周性骨化性纤维瘤（peripheral ossifying fibroma）、化脓性肉芽肿（pyogenic granulom）和外周性巨细胞肉芽肿（peripheral giant cell granuloma），分别对应国内病理教材的纤维性龈瘤、钙化/骨化性纤维性龈瘤、血管性龈瘤和巨细胞性龈瘤。

1.纤维性龈瘤/外周性纤维瘤：纤维性龈瘤可发生于各年龄组，但30～50岁者多见，女性多于男性（2:1）。为有蒂或无蒂包块，质地坚实，颜色与附近牙龈相同，如有炎症或血管丰富者则色泽较红（图1）。如果表面溃疡则可覆盖黄色纤维素性渗出物。显微镜下病变由纤维结缔组织构成，通常为致密的、纤维化的结缔组织，部分可表现为疏松结缔组织，胶原束呈放射状、环形或不规则排列，有多少不等的炎细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主（图2）。

2.外周性骨化性纤维瘤：几乎都发生于牙龈或牙槽嵴，上颌骨比下颌骨稍多见，一半以上的病例发生在切牙-尖牙区，通常不累及牙齿。好发于青少年，高峰年龄为10-19岁，约2/3发生于女性。临床表现为结节状肿块，有蒂或无蒂，通常从牙间乳头发散出来。颜色红色或粉色，表面常溃疡。大多数病变直径小于2cm。显微镜下表现为纤维组织增生，伴矿化物质形成。矿化成分的种类多样，可以是骨、牙骨质样物质、或营养不良性钙化。

3.化脓性肉芽肿/血管性龈瘤：上颌牙龈稍多于下颌牙龈，前部牙龈受累者多于后部牙龈，牙龈唇颊侧多于舌侧。可发生于任何年龄，但儿童和青少年多见。好发于女性，可能与女性激素对血管的作用有关。病损表现为质软、紫红色包块，常伴有溃疡和出血（图3）。出血可以是自发性或轻伤之后。妊娠性龈瘤可发生于妊娠期的第1～9个月的任何时间，以妊娠前3个月发生者多见。分娩之后，妊娠性龈瘤可以自发消退或缩小而表现为纤维性龈瘤。显微镜下见大量的血管增生，类似于肉芽组织，大量的小的或稍大的内衬内皮细胞的管腔形成，腔内充满红细胞（图4）。 表面常见溃疡形成，间质常水肿，中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润。

4.巨细胞性龈瘤/外周性巨细胞肉芽肿：几乎都发生在牙龈或无牙的牙槽嵴，下颌牙龈比上颌牙龈稍多见。可发生于任何年龄，常在10-70之间，平均年龄30～40岁。大约60%的病例发生于女性。女性较男性多见。包块有蒂或无蒂，呈暗红色，可发生溃疡（图5）。病变发生在牙间区者，颊和舌侧肿物与牙间狭窄带相连形成一种时漏状（hour-glass shape）外观。显微镜下见富于血管和细胞的间质内含有多核破骨细胞样细胞，巨细胞大小和形态不一，常呈灶性聚集，巨细胞周界清楚或与邻近巨细胞或与周围的单核间质细胞混合不清（图6）。